微信视频结合回馈教育法在腹膜透析患者外出口护理培训中的应用

廖茂蕾，宋 霞，王连梅，凌张宾，陶明芬

(皖南医学院第一附属医院弋矶山医院 1.肾脏内科;2.护理部;3.血液净化中心，安徽 芜湖 241000)

慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)是严重危害人类健康的慢性非传染性疾病之一，在我国成年人中患病率已高达10.8%[1]，其中终末期肾病(end-stage renal disease，ESRD)患病率持续增长，且病死率高达20%[2]。大多数ESRD患者最终需要肾脏移植和持续透析来延长生命。腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)因居家操作，设备简单和无体外循环的优点，成为ESRD患者主要选择的治疗方法之一[3-4]。腹膜透析外出口换药是PD患者必须掌握的一项操作[5]，若护理不当很容易发生感染导致腹膜炎[6]。有文献指出当存在外出口感染时，PD患者腹膜炎感染的风险将会增加6倍[7]。规范的换药护理是减少伤口感染，预防腹膜炎的重要措施[8]。虽然在出院之前腹透护士对患者已经进行了详细的宣教和严格的考试，但是PD患者导管外出口护理得分仍然不高[9]，而且依从性欠佳[10]。回馈式健康教育也称Teach-back健康教育法，采用双向信息传递模式，实现全面预防教育的效果[11]。本研究将微信视频联合回馈健康教育法应用于PD患者外出口护理培训中，取得较好的效果，现总结如下，以期为PD患者外出口护理的健康教育提供一定的参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象采用便利抽样法，选择2020年8月至2021年3月间在皖南医学院弋矶山医院肾脏内科新入PD患者46例为研究对象，其中2020年8月至11月患者为对照组，2020年12月至2021年3月患者为观察组。本研究符合《赫尔辛基宣言》要求，并与研究对象签订知情同意书。纳入标准：(1)年龄18至80岁；(2)接受PD治疗3个月以上；(3)意识清楚，智力正常，能正常交流；(4)患者或家属具有使用智能手机且有进行信息交流的能力。排除标准：(1)改血液透析或退出腹膜透析；(2)研究期间病情恶化；(3)失访。

1.2 研究方法两组患者腹膜透析出口的护理方法一致，先清洗消毒双手，去除旧的敷料，检查腹透导管出口有无感染迹象，然后用碘伏棉签消毒出口处的皮肤至少三次，方向由内向外螺旋涂擦，最后给腹透导管出口贴敷新的敷贴，并进行腹透导管的妥善固定。对照组出口护理的操作培训为常规口头宣教和示范操作的方式，具体方法为一听(护士讲、患者听)，二看(护士示教、患者观摩)，三练习(患者自主练习、护士指导)[12]，即手术前患者在护士引导下学习《腹膜透析居家管理手册》，预习腹透相关操作；手术后由腹透专科护士讲解并示范出口换药操作的方法，在护士的指导下利用腹膜透析出口模型进行出口换药操作练习；出院前一天由腹透专科护士对患者出口护理操作考核，指正操作中存在的问题。病区设24 h腹膜透析热线电话，建立腹膜透析交流微信群。患者出院后遇到操作问题可随时拨打电话或在微信群里咨询，专科护士及时给患者提供指导。

观察组在常规护理的基础上，采用微信视频+回馈教育法进行宣教，具体措施如下：(1)组建微信视频+回馈教育法健康教育团队：由1名护士长，2名腹透专科护士组成。团队成员具有良好的沟通及协作能力，并熟练掌握微信视频制作及回馈教育法相关知识。(2)微信视频制作：由健康教育团队拍摄外出口换药操作微信视频，并配有语音讲解，关键步骤及易错环节有文字说明，指导患者收藏以便于其反复观看。(3)实施：依据回馈教育法的内容和关键步骤“解释、复述、澄清、再评估”设计出口护理操作提问单。解释：腹透护士示范并宣教出口换药的步骤及注意事项。复述：采用开放式提问，要求患者复述所宣教内容，如“我刚才介绍了碘伏棉签消毒出口的手法，您能用自己的语言讲给我听吗？”澄清：患者复述后，先肯定患者复述正确的部分，对于概念模糊、回答错误的部分，再次进行讲解与示范。再评估：澄清后，再次通过复述评估患者掌握和理解情况，直至患者能够完全理解掌握宣教内容。

1.3 观察指标(1)腹膜透析患者出口护理操作考核成绩。利用自制《出口护理操作考核表》比较两组患者出院前、出院后第一个月、出院后第三个月的出口护理操作成绩，考核表参照陈香美主编的《腹膜透析标准操作规程》制定[13]，包括伤口检查评估、换药操作、敷贴固定三个方面的内容，采用百分制，分数越高，代表操作技能越好。(2)腹膜透析患者出口评分。根据《腹膜透析标准操作规程》中提出的腹膜透析患者出口评分法，对腹膜透析患者出院第一个月、第三个月出口进行感染评估。该出口评分包括肿胀、结痂、发红、疼痛、分泌物5种症状，见表1，五种症状的评分总和≥4分者为出口感染,<4分即存在发生感染风险[13]。(3)腹膜透析患者自我效能评估。使用慢性病管理自我效能量表(Self- Efficacy for Managing Chronic Disease Scale，SEMCDS)[14]评估患者出院之前、出院第一个月、第三个月的自我效能得分。该量表共6个条目，均采用1～10分十级评分法,1分表示毫无信心，10分表示完全有信心。6个条目的平均得分与自我效能成正比。1～4条目反映症状管理自我效能，5～6条目反映疾病共性管理自我效能，评分越高说明患者自我效能越高，该量表的Cronbach 系数为0.87。(4)采用本院通用的护理满意度量表评估患者对护理的满意度，该满意度量表共10个条目，调查患者住院期间对病房环境、护士操作技术、服务态度、应答情况、健康宣教等方面的满意度，采用1～10分十级评分法，1分表示个非常不满意，10分表示非常满意，总分100分，分数越高患者满意度越好，本研究中该量表的的信度 Cronbach系数为0.82,重测信度为0.89,可用于调查研究。

表1 出口评分系统

1.4 统计学方法采用Epidata3.0录入数据，采用SPSS 24.0进行数据统计分析。描述性统计中，计量资料用“均数±标准差”表示；计数资料用频数和百分比n(%)表示。采用独立样本t检验、卡方检验、非参数检验进行统计分析。由于收集的是3个时间点的数据，且同一患者不同时间的值具有自相关性，故采用重复测量方差分析体现时间变化的趋势。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较本次研究共纳入46例患者，因胸腹瘘转血液透析1例，转为其他医院治疗失访1例，最终完成研究44例，其中对照组21例，男17例，女4例，年龄(47.14±11.20)岁，原发病为慢性肾小球肾炎16例(76.2%)，糖尿病肾病1例(4.8%)，高血压肾病2例(9.5%)，其他肾病如紫癜性肾病，多囊肾2例(9.5%)；观察组23例，男14例，女9例，年龄(47.57±9.57)岁，原发病为慢性肾小球肾炎15例(65.2%)，糖尿病肾病4例(17.4%)，高血压肾病4例(17.4%)。对照组21例患者1例为腹腔镜下腹膜透析管置入，20例患者为开放式手术置入腹膜透析管；观察组23例患者1例为腹腔镜下腹膜透析管置入，22例为开放式手术置入腹膜透析管，腹膜透析管均为美国百特公司提供腹膜透析卷曲管，两组患者基本情况无统计学差异(P>0.05)。

2.2 两组患者腹膜透析出口操作考核成绩比较观察组出口操作考核成绩出院时、出院后1月、出院后3月均高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者腹膜透析出口操作考核成绩比较

2.3 两组患者SEMCDS评分比较与对照组相比，观察组患者评分高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者SEMCDS评分比较

2.4 两组患者出口评分情况比较两组患者均无外出口感染发生。对照组和观察组出口评分出院后1月、出院后3月比较均有统计学差异(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者出口评分情况比较

2.5 两组患者护理满意度比较观察组护理满意度(93.22±1.76)高于对照组(90.14±2.29)，差异具有统计学意义(P<0.05)。

2.6 出口换药操作考核成绩和自我效能感得分重复测量方差分析结果两组患者出口换药操作考核成绩和自我效能感得分重复测量方差分析结果见表5，其组间效应、时间效应、交互效应均具有统计学意义(P<0.05)。

表5 两组患者出口换药操作考核成绩和自我效能感得分重复测量方差分析

3 讨论

3.1 微信视频结合回馈教育法可提高患者出口护理操作考核得分腹膜透析患者接受的培训内容繁多，以往多采用腹透护士对患者单向的讲解示范为主，没有发挥患者的主观能动性，患者对讲解的内容长时间记忆较难[15]。患者出院后早期自我管理经验缺乏，院内健康教育知识并未完全转换为良好的实践能力[16]，容易出现操作的不规范。出口换药操作中的无菌操作、导管评估等对于患者来说比较困难，特别是文化程度低的患者[17]，存在疾病知识理解和掌握不足的问题[18]。芦丽霞的研究[19]也证实在腹膜透析早期应通过多种形式增强患者对正规操作的记忆。回馈教育法健康教育以艾宾丝“遗忘曲线”为理论基础，通过解释、复述、澄清、再评估，信息在双向交流中有效传递，可以持续提高患者理解和掌握能力[20]，从而实现从医院到家庭自我护理的安全过渡[21]。微信视频做为常见的健康教育媒介，患者可以在手机上反复观看，操作中的关键步骤及易错环节可通过声音、字幕等加深患者印象，便于患者出院后对所学的知识进行重温和巩固，提高掌握知识的水平，提升操作能力[12]。本研究结果显示，观察组出院前、出院后一个月、三个月的操作考核得分高于对照组，且出院后一个月、三个月操作考核得分保持良好，其组间效应、时间效应、交互效应均具有统计学意义(P<0.05)，对照组操作考核得分随着时间推移呈逐渐下降趋势。提示微信视频结合回馈教育法可提高患者出口护理操作考核得分，并且随着时间的推移，未出现出口护理操作相关技能遗忘，保持良好。

3.2 微信视频联合回馈教育法健康教育能提高患者自我效能感自我效能是指个体对自己能否完成某一特定的行为和应对某种不利情境的主观判断，也是指个体对自己能够取得成功的信念和信心[22]。PD患者刚进入透析后角色发生转换，对腹膜透析知识认知不足，如同大多数PICC患者一样，对管道自我护理缺乏信心，尤其是带管出院期间，患者往往担心护理不当引起各种并发症，从而出现焦虑等负性情绪，影响患者生活质量[23]。微信视频联合回馈教育法通过反复教育，及时纠错，强化记忆，让患者能掌握出口护理的知识，多次操作考试得分较高，出口评分满意，使患者对自身的学习能力自信感增强；且微信视频能让患者在出院后随时巩固健康教育内容，不担心随着时间推移知识会遗忘，患者能在手机上不断完善操作，强化培训的效果[12]，患者有强烈的安全感，从而自我效能提高。本研究结果显示观察组自我效能得分高于对照组，差异有统计学意义，其组间效应、时间效应、交互效应均具有统计学意义(P<0.05)。

3.3 微信视频结合回馈教育法可降低患者腹膜透析出口评分Schaefer等指出“出口评分系统”可早期预测、评判出口处感染的风险[24]，得分越低，出口感染风险级别越低。腹膜透析患者出口的情况与患者的操作能力及自我管理行为密切相关，自我效能影响自我管理的行为，在知识和自我管理的关系起中介作用[25]。本研究中观察组患者出口评分低于对照组，分析原因与观察组患者较好的出口护理操作能力及较高自我效能有关，患者出口护理操作技能掌握良好，对出口的清洁消毒、评估能力增强，操作规范，出口感染风险降低，评分下降；自我效能高的患者自信心强，处理社会、生理及心理方面问题能力较强[26]，其出口评估和护理能力相应提高，利于对出口的自我管理。

3.4 微信视频结合回馈教育法对护理满意度的影响护理满意度是患者对护理质量客观的评价，能真实反映患者对护理服务的体验。影响患者对护理满意度的因素主要有服务态度、操作技能、健康知识宣教、心理护理等方面[27]。有研究显示，维持良好的医患关系可以提高患者的满意度[28]。微信视频联合回馈教育法健康教育能增加护患接触机会，建立良好的互动，提升患者对护士信任度，在护士反复询问、纠错中感受到护士真诚的关爱和耐心细致的服务态度，对满意度问卷中护士的健康教育、操作技术、服务态度方面的打分高于对照组；同时通过微信视频联合回馈教育法健康教育，患者出口护理能力增强，自我效能感提高，护理满意度随之提高。

PD作为一种居家治疗方式，全面规范的培训至关重要。本研究用微信视频结合回馈教育法的教育模式对腹膜透析患者进行干预，在传统的宣教方式内容上创新，得到了良好的结果，包括提高腹膜透析患者出口护理的能力和自我效能感，降低患者出口感染的风险,提高患者满意度，有一定的临床应用价值。但是本研究存在纳入样本量小等局限性,后续研究可通过扩大样本量进一步验证。