血清sCD146水平与急性缺血性脑卒中rt-PA静脉溶栓后认知功能的相关性

徐英钦,付国惠

(南阳市中心医院神经内科，河南 南阳 473000)

急性缺血性脑卒中(Acute ischemic stroke，AIS)是临床上最为常见的脑卒中类型，多好发于中老年患者，重组组织型纤溶酶原激活剂(Recombinant Tissue Plasminogen Activator，rt-PA)静脉溶栓是治疗AIS最为有效的措施[1]，但部分患者在治疗后会出现认知功能障碍，研究证实[2]，AIS患者rt-PA静脉溶栓治疗后认知功能障碍发生率约为53.57%(60/112，53.57%)左右，但具体发生机制尚不清楚。可溶性CD146(Soluble CD146，sCD146)广泛存在于机体的体液和血液中[3]，sCD146对维持血脑屏障的稳定起到重要作用[4]，而血脑屏障的破坏与认知功能障碍的发生密切相关[5-6]。目前关于血清sCD146表达水平与AIS患者采用rt-PA静脉溶栓后发生卒中后认知功能障碍(post-stroke cognitive impairment，PSCI)的研究报道较少，本研究分析AIS患者治疗前血清中sCD146表达水平与治疗后发生PSCI的关系，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料纳入2018年12月至2020年6月间于南阳市中心医院神经内科住院治疗的130例AIS患者作为研究对象，其中男性76例，女性54例，年龄46～67周岁，平均年龄(58.25±6.28)周岁。纳入标准：(1)急性缺血性脑卒中通过头颅CT检查，符合“中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018”中的诊断标准[7]；(2)初次发病，NIHSS≥4分，年龄>18周岁；(3)发病到入院治疗在4～5 h之内；(4)脑功能障碍持续超过30 min；(5)临床资料完善。排除标准：(1)CT显示颅内出血患者；(2)大脑中动脉支配区1/3面积存在低密度改变患者；(3)存在其他血液系统疾病等不适合静脉溶栓患者；(4)住院期间中断治疗和院外失访患者。本研究中所有患者及家属均知情同意且签署知情同意协议书。

1.2 研究方法

1.2.1 rt-PA治疗方案 入院后采用阿替普酶静脉溶栓治疗(规格：50 mg/支，国药准字号：S20110051，勃林格殷格翰公司)，按照患者体重(0.9 mg/kg)计算总药量，总剂量不超过90 mg，总剂量的10%于1 min内静脉推注完毕，剩余90%采用静脉泵持续给药，于1 h内完成。

1.2.2 临床资料收集 所有患者入院后收集性别、年龄、学历(初中以下、初中及初中以上)、饮酒抽烟史、既往病史(主要包括高血压、糖尿病、心脑血管疾病)、抗栓抗凝药物使用史、NIHSS评分、血清同型半胱氨酸、胱抑素C、超敏C反应蛋白等临床资料。

1.2.3 外周血sCD146表达水平检测 所有患者入院后抽取外周静脉血5 mL于抗凝管中，静置5 min后于4℃离心机离心10 min(离心机转速为8000 r/min，离心半径r=4cm)，离心收集上层血清置于-80℃冰箱中保存。血清sCD146水平采用酶联免疫吸附实验检测，所有检测步骤均按说明书中进行，检测试剂盒购自上海抚生实业有限公司(货号：20200925)。

1.2.4 认知功能评估 对所有患者进行随访，3月后采用 MoCA 评估所有AIS患者的认知功能，多项研究证实MoCA可单独用于评估患者是否存在认知功能障碍，其中MoCA评分≤26分认为存在认知功能障碍，MoCA评分>26分认为无认知功能障碍[8-9]。

1.3 统计学处理采用SPSS 22.0软件进行数据处理。计量资料方差齐，以“均数±标准差”表示，两组间比较采用t检验；计数资料以频数(%)表示，两组间比较采用卡方检验；相关性采用Pearson相关分析；AIS患者发生PSCI的危险因素采用Logistic分析，sCD146预测AIS患者发生PSCI的临床效能采用受试者操作特征(Receiver Operating Characteristic，ROC)曲线分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 AIS患者rt-PA治疗后PSCI发生率AIS患者rt-PA治疗后MoCA评分≤26分共82例(认知功能障碍)，MoCA评分>26分共48例(非认知功能障碍)，认知功能障碍发生率为63.08%(82/130，63.08%)，认知功能障碍组和非认知功能障碍组血清sCD146表达水平分别为(31.34±4.45)ng/mL和(19.26±5.44)ng/mL，与非认知功能障碍组相比，认知功能障碍组血清sCD146表达水平显著升高，差异具有统计学意义(t=13.742，P<0.001)。

2.2 AIS患者rt-PA治疗后发生认知功能障碍的单因素分析单因素分析结果显示，NIHSS评分、血清同型半胱氨酸和hs-CRP水平在认知功能障碍组和非认知功能障碍组间存在显著差异(P<0.05)，而性别、年龄、学历、抽烟饮酒史、高血压病史、糖尿病病史、房颤病史、抗栓/凝药物使用史和卒中病史在两组间无显著差异(P>0.05)。结果见表1。

表1 AIS患者rt-PA治疗后发生认知功能障碍的单因素分析

2.3 AIS患者rt-PA治疗后发生PSCI的多因素分析Logistic回归分析结果显示，hs-CRP(OR=3.549)、NIHSS评分(OR=4.258)和sCD146(OR=4.681)是AIS患者rt-PA治疗后发生PSCI的独立危险因素。结果见表2。

表2 AIS患者rt-PA治疗后发生PSCI的Logistic回归分析

2.4 血清sCD146表达水平和MoCA评分的相关性相关性分析结果显示，AIS患者治疗前血清sCD146表达水平和3月后MoCA评分呈现显著负相关性(r=-0.937，P<0.001)，结果见图1。

图1 血清sCD146表达水平和MoCA评分的相关性

2.5 血清sCD146表达水平预测AIS患者rt-PA治疗后发生PSCI的ROC曲线以认知功能障碍组血清中sCD146表达水平作为状态变量，以所有AIS患者治疗前血清中sCD146表达水平作为检验变量，绘制ROC曲线后发现，血清sCD146表达水平预测AIS患者rt-PA治疗后发生PSCI的AUC为 0.914(95%CI：0.867～0.985)，当截断值为28.47 ng/mL时，敏感度和特异度分别为92.56%和94.15%。结果见图2。

图2 血清sCD146表达水平预测AIS患者rt-PA治疗后发生PSCI的ROC曲线

3 讨论

中国卒中患者众多，流行病学研究结果显示[10]，中国卒中年患病率约为246.8/10万，死亡率约为149.49/10万，卒中患者大多会经历卒中后认知功能障碍(post-stroke cognitive impairment，PSCI)，当发生PSCI后会严重影响患者的生命预期和生活质量。高龄、女性、受教育水平、心脑血管病史等均是卒中患者发生PSCI的危险因素[11]，但PSCI具体发病机制目前仍尚不清楚。外周血液循环和中枢神经系统所构成的生理性屏障称之为血脑屏障，近年来大多学者认为血脑屏障的破坏可能在一定程度上参与了PSCI的发生发展[5-6]。sCD146作为免疫球蛋白超家族成员之一而广泛存在于体液和血液中，多种细胞尤其是血管内皮细胞中也显著高表达CD146[3]，另一方面，sCD146与血脑屏障的稳定密切相关[4,12-13]，因此，我们猜测AIS患者血清中sCD146高表达可能通过介导血脑屏障的破坏而参与了PSCI的发生。

众所周知，PSCI是一个动态变化的过程，在临床上通常选择卒中后3月开始进行评估，因该时期肢体活动及语言等神经缺损均已得到一定程度恢复，而认知功能障碍开始显现，通常选择整体认知评估量表(MoCA)进行评估[11]，本研究结果显示，发生PSCI的患者在rt-PA静脉溶栓治疗前血清中sCD146表达水平显著上调，提示sCD146可能与AIS患者发生PSCI有关。在致病机制上，Chen J等[12]研究证实，sCD146对维持血脑屏障结构和功能的稳定起到了重要作用，当小鼠血管内皮细胞中CD146特异性缺失后会诱导其血脑屏障的破坏，Wang D等[4]进一步证实CD146通过结合血脑屏障上的整合素avb1后，进一步活化MAPK、NF-kB等炎性信号通路而破坏血脑屏障的完整性，这一作用可被整合素avb1抗体特异性阻断，而Duan H等[13]也发现sCD146也可通过与半乳糖凝集素 9(Galectin-9)相互作用而破坏血脑屏障的完整性；此外，血清中sCD146高表达也与血管中动脉粥样斑块的形成及不稳定性有关[14]，而血管中的微栓子阳性信号也是急性脑梗死患者短期内发生血管性认知功能障碍的独立危险因素[15]。多因素分析结果显示，hs-CRP、NIHSS评分和sCD146均是AIS患者rt-PA治疗后发生PSCI的独立危险因素，hs-CRP作为一种急性相炎症因子，多项研究证实hs-CRP在AIS患者外周血中显著高表达，也是患者发生认知功能障碍的独立危险因素[15-17]，hs-CRP能刺激血管平滑肌增殖而诱导血管收缩，进而造成神经元毒性作用，也可通过抑制新生血管的生成而破坏认知功能相关环路的完整性[18]。NIHSS评分作为AIS患者入院时评估病情严重程度的一项指标，NIHSS评分越高，说明病情越严重，研究也同样证实NIHSS评分是急发生性缺血性卒中患者认知功能障碍的独立危险因素[19]。

目前在临床上亟需寻找一种无创预测AIS患者rt-PA静脉溶栓治疗后发生PSCI的血清学标志物，本研究发现认知功能障碍组血清sCD146表达水平显著高于非认知功能障碍组，且sCD146与MoCA评分具有显著负相关性，这也为sCD146作为患者发生PSCI的一种血清学标志物奠定基础，为验证这一血清学标志物的敏感度和特异度，我们采用ROC曲线分析后发现，血清sCD146表达水平预测AIS患者rt-PA治疗后发生PSCI的AUC、敏感度和特异度均较高，说明血清sCD146表达水平在一定程度上可作为AIS患者rt-PA静脉溶栓治疗后发生PSCI的血清学标志物。

综上所述，我们证实AIS患者rt-PA静脉溶栓治疗前血清中sCD146高表达与治疗后PSCI的发生发展有关，同时，本研究的不足之处在于样本量较少，日后仍需要较大样本量的结果来验证我们的结论，sCD146高表达如何参与PSCI的机制研究也是我们下一步继续研究的方向。