急性心肌梗死患者PCI术后1年发生主要心血管事件的影响因素及预测模型构建

曾维斌 吴爱梅 蒋佳莉 陈日玉 张如俊 王超

(海南省人民医院(海南医学院附属海南医院) 1放射科介入室，海南 海口 570311；2心血管内科；3海南西部中心医院心血管内科)

急性心肌梗死(AMI)是常见的心血管急重症，具有发病率高、病情凶险、死亡率高等特点，严重危害身体健康。经皮冠状动脉介入(PCI)是目前AMI的重要治疗手段，能够显著改善心肌灌注，提高患者的临床生存率。然而，有研究〔1〕显示，AMI患者成功PCI术后其发生主要心血管事件(MACE)的风险仍较正常人群显著增加。流行病学调查〔2〕发现，PCI术后MACE以术后1年内发生居多，具体机制仍不十分明确，可能与心功能不全、冠脉狭窄、高脂血症、糖尿病等因素有关。因而，明确此类患者发生MACE的危险因素并构建相应的风险模型对指导临床及早发现高危患者并采取干预性措施具有重要的意义。国外有关研究〔3〕表明，糖尿病、吸烟、心力衰竭及高Syntax评分是成功PCI术后发生MACE的高危因素。AMI是一组高度异质性疾病，受人群、种族等方面的影响〔4〕，而我国相关研究较少。本研究探讨AMI患者PCI术后1年发生MACE的影响因素及构建预测模型。

1 对象与方法

1.1研究对象 回顾性选取2018年1月至2020年12月于海南省人民医院确诊AMI并行PCI治疗的124例患者，按是否发生MACE分为MACE组(41例)和无MACE组(83例)。MACE组包括新发或复发AMI 6例、不稳定性心绞痛 9例、新发脑梗死2例、心源性死亡 1例、非计划性二次PCI 12例、心力衰竭或任何因心脏疾病所致入院11例。纳入标准：(1)根据临床表现、实验室检查、心电图动态变化和冠脉造影结果，AMI诊断明确；(2)患者接受过PCI治疗。排除标准：(1)缺少就诊或随访资料，无法分析者；(2)既往有急性冠脉综合征病史；(3)合并活动性恶性肿瘤或严重的肝肾功能不全；(4)住院期间死亡患者。

1.2研究方法 通过电子病历系统收集患者入院时的临床、实验室和造影结果资料。临床资料包括患者年龄、性别、体重指数、吸烟史、合并疾病(高血压、糖尿病、心房颤动、外周血管病)、既往史(脑梗死、慢性肾功能不全)和入院时Killip心功能分级。实验室检查资料包括肌钙蛋白(Tn)I、白细胞(WBC)计数、血红蛋白(Hb)、高敏C反应蛋白(hs-CRP)、糖化血红蛋白(HbA1c)、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、脂蛋白a〔LP(a)〕、尿酸(UA)、估算的肾小球滤过率(eGFR)和氨基末端脑钠肽原(NT-pro BNP)。造影结果包括是否为三支病变和心肌梗死溶栓试验(TIMI)血流评分。

对所有纳入的患者进行随访12个月以明确有无MACE发生。MACE定义为新发或复发AMI、不稳定性心绞痛、新发脑梗死、心源性死亡、非计划性二次PCI、心力衰竭或任何因心脏疾病所致入院。

1.3统计学分析 采用SPSS22.0软件进行统计学分析。利用Shapiro-Wilk检验进行正态性检验。符合正态分布的计量资料组间以独立样本t检验进行比较；非正态分布的计量资料以中位数和四分位区间表示，组间以Mann-WhitneyU秩和检验进行比较。计数资料以频数和百分比表示，组间以χ2检验进行比较。将单因素分析中P<0.1的变量带入二元Logistic回归分析中以明确影响MACE的危险因素。通过受试者工作特征(ROC)曲线明确所构建的风险模型鉴别MACE发生的曲线下面积、敏感性和特异性。

2 结 果

2.1两组临床特征比较 同无MACE组相比，MACE组合并糖尿病比例显著升高(P<0.05)。两组年龄、性别构成、体重指数、高血压、心房颤动、外周血管病、吸烟史、脑梗死、慢性肾功能不全和Killip心功能分级差异无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1 两组临床特征比较

2.2两组实验室检查和造影结果比较 同无MACE组相比，MACE组TnI、LDL、LP(a)和UA水平显著升高，三支病变比例显著上升，eGFR显著下降(均P<0.05)。两组WBC、Hb、hs-CRP、HbA1C、TC、TG、HDL、NT-pro BNP和TIMI血流评分差异无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

表2 两组实验室检查和造影结果比较

2.3影响MACE发生的危险因素 将表1和表2中P<0.1的变量带入二元Logistic回归分析中，显示糖尿病(OR=1.67)、TnI(OR=1.07)、LDL(OR=1.59)、LP(a)(OR=1.32)、eGFR(OR=0.81)和三支病变(OR=2.75)是影响MACE的危险因素。据此构建模型：F=-0.71 + 1.67×糖尿病(有=1；无=0)+ 1.59 ×LDL(mmol/L)+ 1.32×LP(a)(mg/L)+ 0.81×eGFR〔ml/(min·1.73 m2)〕+2.75×三支病变(有=1；无=0)。进一步得出MACE的风险模型：Y=ExP(F)/〔1+ExP(F)〕，其中Y为发生MACE的概率。见表3。

表3 影响PCI术后AMI患者MACE的多因素二元Logistic回归分析结果

2.4风险模型效能评价 ROC曲线(图1)显示，本研究所构建的风险模型鉴别MACE的曲线下面积为0.82(95%CI：0.74～0.88)，敏感性为90.24%(95%CI：76.9%～97.3%)，特异性为62.65%(95%CI：51.3%～73.0%)。

图1 构建的风险模型鉴别PCI术后AMI患者MACE的ROC曲线

3 讨 论

研究显示，MACE是AMI PCI术后影响患者预后的独立危险因素。如Poudel等〔5〕对75项有关研究的荟萃分析结果表明，MACE在AMI患者中发病率高达4.2%～51.0%，与本研究所报道的33.1%相似。因而，识别MACE的高危因素并采取针对性干预措施，可能有助于提高此类患者的预后。

本研究发现罹患糖尿病是MACE的高危因素之一。长期的高血糖状态能够损伤血管内皮，促进动脉粥样硬化的发生和发展。Chiou等〔6〕证实，糖尿病是AMI患者MACE反复住院的唯一危险因素。周鹏等〔7〕研究发现，入院高血糖高的AMI患者其随访期左心室功能显著低于无高血糖患者，而左心室功能低下已被证实为心源性死亡等MACE的高危因素。TnI数值常与心肌梗死的范围和程度正相关。赵明中等〔8〕研究证实，入院TnI水平有助于AMI患者PCI术后危险分层，且TnI明显升高组患者MACE发生比例较TnI正常组患者明显升高。此外，TnI联合其他常用指标亦可提高对MACE的预测价值〔9〕。LDL和LP(a)反映患者体内脂代谢的水平。LDL超过100 mg/dl与女性AMI患者PCI术后MACE显著相关〔10〕。既往较多研究〔11〕均表明，LP(a)可作为心力衰竭、心肌梗死、动脉粥样硬化等众多心血管疾病的独立危险因素。目前学界普遍认为LP(a)能够通过干扰纤溶酶原激活、促进单核细胞分泌炎性因子等通路促进动脉粥样硬化和血栓形成，在AMI的发病中起到重要的促进作用〔12〕。因而， 有必要进一步探讨使用他汀类药物降低LDL和LP(a)是否能够降低此类患者MACE的风险。

肾功能降低的患者常合并多种心血管危险因素。如肾功能不全常通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统，引起水钠潴留，增加心肌负荷和耗氧量。此外，慢性肾功能不全患者常合并高血压、胰岛素抵抗和贫血，均是心血管疾病预后不良的高危因素。王春梅等〔13〕证实，肾功能不全与AMI患者住院期间发生MACE密切相关。还有研究〔14〕表明，肾功能正常组AMI患者PCI术后MACE发生率为9.2%，肾功能轻度下降组为17.2%，而肾功能中度下降组高达47.8%。

传统观念认为三支病变应首选冠脉搭桥，但近些年的研究〔15〕发现，PCI与冠脉搭桥的疗效类似，但后者可能对于减少MACE更有优势。因而临床需对三支病变予以充分重视和处理。

综上，糖尿病、TnI、LDL、LP(a)、eGFR和三支病变是影响AMI患者PCI术后1年MACE的影响因素。据此所构建的预测模型具有较高的预判效能，可能有助于辅助临床决策和早期干预。鉴于本研究为单中心回顾性分析，所纳入样本量较小，故本研究结论尚需前瞻性、多中心、大样本临床试验加以证实。