椎板间入路经皮内窥镜下椎间盘切除术治疗L5-S1节段青少年腰椎间盘突出症

石志伟，朱贤友，路绪超

(河南省开封市人民医院骨科五病区，河南开封 475000)

对于保守治疗无效的青少年腰椎间盘突出症(Adolescent lumbar disc herniation,ALDH)患者，手术是解除临床症状、尽早恢复正常学习和回归正常生活的必要措施。对于L5-S1节段ALDH患者而言，多存在髂嵴较高或L5横突肥大等情况，侧后方建立脊柱内镜的手术路径面临严重的操作困难，经皮内镜下椎板间髓核摘除术(percutaneous endoscopic interlaminar discectomy,PEID)则是较理想的解决方案。目前，关于PEID手术治疗L5-S1节段ALDH患者的临床疗效较少见报道。我科自2016年3月～2019年3月采用PEID手术治疗了22例L5-S1节段ALDH患者，取得较好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

纳入标准：①年龄≤20岁；②确诊为L5-S1节段的ALDH；③经正规保守治疗6周以上，未见明显改善；④接受PEID手术，术后获随访至少1年。排除标准：①存在腰椎峡部裂，腰椎不稳，脊柱畸形等；②存在椎管内肿瘤，腰椎结核或感染等；③伴其他器质性疾病者。

22例中，男13例，女9例；年龄10～20岁，平均(14.7±3.2)岁；体质量指数为18.5～31.8 kg/m2，平均(24.8±4.1)kg/m2；腰痛伴下肢痛19例，3例单纯下肢痛，其中下肢肌力下降(III～IV级)13例，直腿抬高试验阳性19例，另有8例站立时单侧下肢屈曲、身体呈前屈姿势。

1.2 手术方法

患者全身麻醉，俯卧位，屈曲脊柱以增加椎板间隙。沿L5-S1棘突的X线皮肤投影作中线，并标记L5下终板与S1上终板之间的水平线，两线之间的交叉点外侧约1.0 cm处即为穿刺点。沿椎板间隙的侧缘，将穿刺针垂直插入椎板间隙的中央略下方。触及S1的小关节时，置入导丝，抽出穿刺针，沿导丝的皮肤位置作0.8 cm左右小切口，以各型扩张器做软组织逐级扩张。沿扩张器置入工作通道，透视确定其位置理想后，撤出扩张器，置入内镜系统。在镜下仔细辨别黄韧带，并利用髓核钳将黄韧带表现的脂肪组织清理干净，以射频刀头在黄韧带上打孔，先将持续冲洗的生理盐水经打孔进入椎管内硬膜外，在水压的作用下产生松解粘连作用。顺着黄韧带打孔处，将工作通道紧贴L5下关节突的内侧缘旋入椎管内，将硬膜外脂肪组织清理干净，使硬膜暴露清晰、神经根位置探查明确后，旋转工作套管，使硬膜移向对侧从而得以保护、避免误伤。以髓核钳将突出变性的髓核组织摘除后，内、外侧移动工作套管将相邻的突出髓核组织一并摘除干净，同时调整内镜视角对S1神经根的走行区域仔细探查，以免遗漏髓核碎片导致减压不彻底。确认神经根和硬膜囊恢复自然搏动后，视为减压彻底。

术中需注意，对于肩上型和腋下型突出的穿刺方式略有所不同。肩上型突出者，其穿刺靶点一般在椎板间隙上外侧角、接近椎板下缘处；而腋下型的穿刺靶点一般在上位椎体棘突与下位椎弓根之间的中点处，贴近下位椎体的椎板上缘。具体可参照孟纯阳等[1]所述的“肩上型”及“腋下型”穿刺方式。腋下型在置入扩张管至黄韧带表面过程中，应贴近中线，这样在破开黄韧带后可尽量直达S1神经根的腋下位置；此外，当工作套管突破黄韧带之后，突出的髓核可能覆盖了S1神经根的背面，导致无法直接辨认出S1神经根和根袖，此时需适当将此处的部分髓核摘除掉，使之暴露清晰，并创造有利的操作空间，同时也可避免操作不当导致S1神经根的根袖撕裂或神经根牵拉伤。

1.3 观察指标

记录患者手术时间，围术期及随访期间的并发症；于术前1 d、术后1个月、6个月、末次随访时，进行VAS评分、JOA评分；末次随访时，采用改良的MacNab标准进行总体疗效评价，分为优、良、可、差共四级，优良率=(优+良)/总例数*100%。

1.4 统计学分析

2 结果

22例均成功完成PEID手术，手术时间为71～95 min，平均(80.5±7.2)min；术后均获随访12～19个月，平均(15.3±3.1)个月。20例术后诉腰腿痛症状和相关体征显著缓解；未获明显改善的2例均为单侧下肢麻木，1个月内自行康复，考虑为术中神经根受刺激所致。

与术前相比，术后1个月、6个月和末次随访的VAS评分均显著下降，JOA评分显著升高，差异均有统计学意义(均为P<0.001)；此外，两项指标在术后均较为稳定，总体趋势见图1-2。末次随访时，采用改良MacNab标准评价，优17例，良3例，可1例，差1例；总体优良率为90.9%。

图1 手术前后VAS评分变化

图2 手术前后JOA评分变化

3 讨论

在青少年人群中，ALDH的发病率偏低，自Wahren[2]首次报道一例12岁的ALDH患儿以来，引起了学术界对ALDH的发病机制和治疗方案的持续关注。由于青少年尚处于快速发育和学习知识的关键时期，其父母与ALDH患儿本身均对术后康复提出了更高的要求。近年来，经侧方入路脊柱内镜技术已成功应用于成人LDH患者和青少年ALDH患者的L4-5节段椎间盘切除减压手术中[3-4]，但由于L5-S1节段的解剖特点，其手术路径的建立以及术中操作空间均受到了一定限制[5-6]，而L5-S1节段行PEID手术则具备了较好的条件，但目前该技术在ALDH患者的报道较少。

本研究结果显示，PEID手术的优良率达到90.9%，且术后VAS评分、JOA评分均较之术前有显著改善，随访期内疗效平稳，提示手术疗效较满意。但术中应注意以下方面：①在L5-S1节段，由于S1神经根通常被压迫，且该神经根与硬膜囊的夹角极小，与椎间盘位置重叠，因此在工作套管从后方椎板间置入时，有损伤S1神经根的潜在风险。因此，在工作通道置入前，宜用扩张器连续扩张至理想直径，从而扩大视野，避免发生S1神经根损伤。本研究未获改善的2例均为单侧下肢麻木，即考虑为S1神经根受刺激所致。②在手术前，应仔细研读CT或MRI资料，确定突出物处于腋下位置还是肩部，以免术中减压不彻底。③术中摘除突出髓核的操作较困难，对于操作经验缺乏的术者而言，甚至会粗暴动作，这无疑增加了意外损伤神经根或硬膜等重要组织的风险。轻缓、细致的减压操作，是获得成功、确保手术安全的重要保障。④在侧后路PETD手术中，常规行局部麻醉，由于患者全程保持清醒，可随时实现医患交流，从而减少了神经根受刺激或损伤的风险。但在PEID手术中，笔者一般采用全身麻醉，以避免重复穿刺和突破黄韧带等过程中所致的严重疼痛。为了避免全麻下的神经根损伤风险，可采用肌电图监测预警，以弥补术中医患无法交流的不足。

综上所述，PEID技术治疗L5-S1节段ALDH患者，总体上安全有效、疗效良好，术后疼痛和相关神经功能可获明显改善，有一定的实用价值。