微创经口咽复位内固定钢板在青少年寰枢椎手术的运用效果

童磊，贾锋

(南阳市中心医院，1.创伤中心；2.神经内科三病区，河南南阳 473000)

经口咽复位联合内固定钢板(transoralpharyngeal atlantoaxial reduction plate,TARP)在寰枢椎脱位中已获得了广泛运用，获得了优良的临床疗效，但既往报道主要集中于成年人难复性寰枢椎脱位。传统TARP钢板规格较大，需要对寰枢椎周围软组织进行较大范围剥离，咽后壁黏膜在缝合时具有较大张力，不太适用于青少年咽后壁软组织以及寰枢椎解剖特点， 用于青少年寰枢椎脱位存在局限[1]。为此，王建华等[2]在既往TARP固定的基础上研发了一种新型TARP，命名为Slim-TARP，其体积相对较小，贴合寰枢椎骨面效果较佳，在青少年寰枢椎脱位的治疗中具有一定运用前景，但目前临床报道较少。为进一步探讨经口咽复位联合Slim-TARP 钢板内固定治疗青少年寰枢椎脱位的可行性及临床疗效，现纳入32例12～15岁的青少年患者进行治疗及随访，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究对象为2016年3月～2018年3月我院收治的32例青少年寰枢椎脱位患者，男18例，女14例；年龄12～15岁，平均(13.76±1.04)岁；颅底凹陷伴寰枢椎脱位14例、齿状突游离伴寰枢椎脱位10例、寰枢椎旋转脱位8例。纳入标准[3]：年龄12～15岁；椎前骨质条件适合进行钢板固定；无颈椎先天性发育畸形；无明显脊髓损伤。排除标准：成年患者；有颈椎骨折史、手术史；合并颈椎结核、肿瘤等其他疾病；合并严重内科疾病；椎前骨质结构破坏固定难度较大；口咽部存在感染或其他疾病。

1.2 手术方法

取仰卧位并将背部垫高，维持颈椎后伸，行5～6 kg的颅骨牵引。取咽后壁中线切口，黏膜、黏膜下肌层采用小圆刀切开，换长柄电刀，内窥镜辅助下沿两侧剥离头长肌与颈长肌，使寰椎前弓、前结节以及枢椎前骨性结构完全显露，显露的同时进行瘢痕组织清理，采用电刀将两侧寰枢椎侧块关节囊逐步切开，使侧块关节显露。采用侧块关节绞刀及小刮匙处理寰枢椎侧块关节面。对于旋转脱位关节交锁患者，经松解、撬拨解锁交锁侧关节。侧块关节处理完毕后，将2块规格适宜的自体髂骨块向关节间隙置入。随后选择1枚规格适宜的 Slim-TARP于寰椎固定。采用TARP复位钳对置入临时螺钉的枢椎进行进一步复位。透视明确寰枢椎脱位复位后，置入枢椎螺钉并拧紧，完成固定。最后将术中切除的松质骨剪碎，于枢椎齿状突基底、寰椎前弓间进行植骨。再次透视明确寰枢椎复位、内固定位置良好，随后冲洗切口，逐层缝合，完成手术。术后预防性抗感染治疗24 h，开展口腔护理，术后2 d拔除气管插管，术后1周内鼻饲，去除胃管后进行半流质饮食。

1.3 观察指标

记录围手术期情况；术前、术后6个月、末次随访时采用JOA评分(17分制)[4]、VAS评分[5]评价颈椎功能及疼痛程度；记录围手术期及随访阶段并发症发生情况；拍摄X线片、CT检查骨折复位、愈合情况。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 手术情况

32例患者均完成手术，手术平均时间(88.76±14.87)min，出血量(96.86±19.31)mL，住院时间(9.87±2.31)d，骨性愈合时间(4.46±0.81)个月；术后1例患者出现声音嘶哑，未做特殊处理自行缓解；1例硬脊膜破裂，术中修补后随访无明显异常；无内固定松动、脱落、感染、严重继发性神经损伤发生。

2.2 手术前后功能指标比较

所有患者获得超过2年的完整随访，随访2～4年，平均(3.01±0.28)年；术后6个月、末次随访时JOA评分、VAS评分均获得显著改善，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 患者手术前后功能指标比较

3 讨论

随着交通事故的增多，脊柱骨折发生率逐年上升，其中寰枢椎骨折比例虽相对较少，但其骨折部位解剖结构较为特殊，若保守治疗无效时，手术治疗难度较大。对于寰枢椎脱位合并游离齿状突或颅底凹陷等，或牵引复位难度较大的陈旧性寰枢椎脱位合并关节交锁者，手术复位固定是恢复颈椎功能及正常寰枢椎生物力学稳定性的重要方法。经口咽手术是寰枢椎脱位治疗的常用技术之一， 该方法对难复性寰枢椎脱位具有良好的治疗效果，随着对TARP固定的逐渐改进，其已逐步用于经口咽手术治疗青少年寰枢椎脱位[6]。

既往TARP钢板主要针对成年患者设计，其解剖参数、形状与未成年人寰枢椎解剖特点并不完全符合，将其用于青少年寰枢椎手术可能出现钢板形状无法完全匹配、螺钉钉位不适应等问题。另外，普通TARP规格较大，而未成年人，尤其是青儿童、少年咽后壁肌肉更薄， 因钢板占据较多的空间，会使伤口闭合张力增加，对伤口愈合造成影响。针对儿童咽后壁软组织解剖学特点、寰枢椎结构设计的Slim-TARP钢板将更适用于青少年寰枢椎脱位手术。Slim-TARP钢板主要针对年龄<16岁的青少年，这种新的内固定钢板具有如下特点[7-8]：①在常规TARP版本的基本功能基础上进行优化，钢板形状能够与青少年寰枢椎骨面贴合紧密；②钢板规格相对小巧，能够有效降低置入后占用的软组织空间，降低黏膜张力，有助于伤口愈合。③针对青少年寰枢椎的解剖特点，对螺钉孔孔距进行改进，比较适合青少年的寰枢椎固定。④对螺钉锁定装置进行了改进，操作更加便捷。本研究显示，所有患者术后6个月、末次随访JOA评分、VAS评分均获得显著改善(P<0.05)，具有确切的近中期疗效。

典型病例：(见图1)

图1 患者，女性，14岁，交通事故后入院就诊，确诊为寰枢椎脱位，3 d后行经口咽复位联合Slim-TARP 钢板内固定治疗。1a：术前X线片显示寰枢椎脱位伴颅底凹陷；1b：术前CT显示颅底凹陷；1c：术后6个月X线片显示寰枢椎复位，内固定位置良好；1d：术后6个月CT显示寰齿关节及双侧寰枢外侧关节达到骨性融合标准。

本术式具有以下特点[9-10]：①经口咽手术能够通过前路松解和解锁进行陈旧性旋转脱位的复位与固定，是难复性旋转脱位治疗的有效手术方案。②经口咽手术处理寰枢椎侧块关节并进行植骨，融合效率较高；③对于合并椎动脉变异者，相比于后路钉棒固定术，前路手术在一定程度上能够规避显露过程中可能损伤椎动脉的操作风险。④内窥镜下照明和视野更清晰，能够保证软组织剥离、瘢痕松解等操作的精细化，止血迅速、彻底，有助于控制术中出血。且本研究术中出血量仅为(96.86±19.31)mL，说明该术式具有一定的微创性。本研究术后1例患者出现声音嘶哑，1例术中硬脊膜破裂，无内固定松动、脱落、感染、严重继发性神经损伤发生，其原因在于内窥镜辅助剥离有助于清晰辨别软组织，降低神经、血管损伤；Slim-TARP钢板更符合青少年寰枢椎结构，内固定稳固；钢板体积较小，咽后壁缝合张力小，加快了创口愈合，降低了感染风险[11-12]。

综上所述，微创经口咽复位Slim-TAR 钢板内固定治疗青少年寰枢椎脱位，创伤轻、并发症少，能有效改善疼痛症状及颈椎功能。