继发性消化道-呼吸道瘘的临床特征及气道支架植入治疗效果的回顾性研究

霍小森 邹珩 安鹏 刘言 班承钧 程淼 李媛 王洪武

继发性消化道-呼吸道瘘(AGRF)是由于良、恶性因素导致消化道与呼吸道的病理性交通，是一种威胁生命的严重并发症[1],恶性病因更为常见，其中晚期食管癌占恶性病因的70%以上[2]，若不积极治疗，患者大多短期内死于营养不良和肺部感染[3]。AGRF较少见，临床循证医学数据有限，缺乏临床特点分析和治疗标准。本研究回顾性分析我中心40例AGRF患者的临床特征及气道支架植入的治疗效果，以供临床借鉴。

对象与方法

1.对象：2020年6月～2022年3月于我中心就诊的AGRF患者40例，其中男34例，女6例，年龄42～81岁，平均年龄(62.8±3.2)岁。AGRF的诊断参照《继发性消化道-呼吸道瘘介入诊治专家共识(第二版)解读》[3]。本研究经我院伦理委员会审核批准，所有患者均签署知情同意书。

2.方法

(1)支气管镜介入治疗：患者全身麻醉后，经口插入硬质气管镜，通过该镜的侧孔连接高频喷射通气，维持血氧饱和度，并通过其后孔进行各项操作。术中通过电子气管镜活检孔插入氩等离子体凝固(APC)电极、冷冻探头等设备进行气管内治疗，并在内镜引导下植入气道支架。气道金属直筒形支架一般在软镜引导下植入；Y形支架在硬质镜下植入；金属支架输送器由带有引导头的支架输送鞘、装有支架的内管和支架后方的顶推杆组成，在定位尺下释放支架，位置更准确。硅酮支架则需要在硬质镜下放置。支架放置后，如出现较多黏稠分泌物粘附或支架移位时，需在气管镜下进行相应处理。

(2)疗效评价[4]：术前和术后分别采用卡氏体力状态(KPS)评分和气促评分评估患者身体状况和气促情况。完全缓解(CR)：瘘口愈合，临床症状完全缓解持续1个月；临床完全缓解(cCR)：瘘口未愈合，但被支架完全封堵，临床症状完全缓解持续1个月；部分缓解(PR)：瘘口未闭合，部分被支架封堵，临床症状部分缓解；无效(NR)：瘘口未闭合，未被支架封堵，临床症状未缓解。有效率(%)=(CR+cCR+PR)/(CR+cCR+PR+NR)×100%。

结 果

1.病因及相关病史：40例患者中，恶性肿瘤30例(75.0%)，其中食管癌29例，肺癌1例；医源性损伤9例(22.5%)，其中手术相关8例，气管插管压迫1例；感染1例(2.5%)，为食管憩室患者。既往肿瘤辅助治疗：化疗25例(62.5%)、放疗17例(42.5%)、靶向药物治疗9例(22.5%)。伴随疾病：反流性食管炎33例(82.5%)、低蛋白血症22例(55.0%)、贫血18例(45.0%)、糖尿病9例(22.5%)。

2.临床特征：40例患者中，咳嗽和咳痰33例(82.5%)，乏力21例(52.5%),吞咽后阵发性呛咳18例(45.0%)，发热13例(32.5%)，喘憋或胸闷9例(22.5%)，反酸或烧心9例(22.5%)，吞咽困难6例(15.0%)；消瘦22例(55.0%)，肺部听诊干、湿啰音33例(82.5%)，叩诊浊音12例(30.0%)。胸部CT检查：肺炎或肺实变33例(82.5%)，胸腔积液12例(30.0%)。

3.病变部位分类、瘘口情况和病原菌分布：40例患者中，食管-呼吸道瘘27例(67.5%)，胸腔胃-呼吸道瘘8例(20.0%)，食管吻合口-呼吸道瘘4例(10.0%)，食管-肺泡瘘1例(2.5%)。消化道瘘口总数40个，其长径0.5～2.0 cm，平均长径(1.1±0.2)cm；瘘口距门齿15～20 cm 2例(5.0%)、20～30 cm 36例(90.0%)、30 cm以上2例(5.0%)。呼吸道瘘口总数45个，其长径0.3～5.0 cm，平均长径(1.3±0.3)cm，且多例患者并发多个瘘口。35例(87.5%)患者肺泡灌洗液中发现58株病原菌：G-菌7种共31株(53.5%，31/58),其中铜绿假单胞菌13株；真菌3种21株(36.2%，21/58)，其中念珠菌12株；G+菌2种6株(10.3%,6/58)；1种病原菌感染12例(34.3%,12/35)，2种及以上病原菌混合感染23例(65.7%,23/35)。

4.支架植入情况：除3例患者要求保守支持治疗外，其余37例患者均接受气道支架植入治疗，根据中央型气道八分区法[5]放置支架：瘘口位于Ⅰ区9个，初始植入直筒形支架7枚和大Y形支架2枚，后因2枚直筒形支架移位而封堵不严，更换为大Y形支架；瘘口位于Ⅱ～Ⅴ和Ⅶ区共计32个，植入大Y形支架26枚；瘘口位于Ⅵ区1个，植入OK形支架1枚；瘘口位于Ⅷ区3个，植入直筒形支架2枚和小Y形支架1枚。37例患者共植入39枚支架，其中Y形支架31枚(79.5%)，直筒形支架7枚(17.9%)，OK形支架1枚(2.6%)。2例患者均植入2枚支架：1例患者多发瘘口位于Ⅲ～Ⅴ区(瘘口长径约5.0 cm)和Ⅶ/Ⅷ区交界(瘘口长径约0.7 cm)，Y形支架放置于Ⅲ～Ⅴ区和Ⅶ区后，直筒形支架放置于Ⅶ和Ⅷ区，与Y形支架左支叠放，充分覆盖了所有瘘口；另1例患者瘘口位于Ⅶ区内侧壁(瘘口长径约3 cm)，先放置大Y形支架，然后左支叠放直筒形支架，成功覆盖瘘口。3例死亡患者的瘘口均位于Ⅶ区。

5.疗效：37例接受气道支架植入治疗患者支架植入后KPS评分高于植入前[(74.8±10.1)分比(60.8±8.29)分，t=6.768,P=0.001]，气促评分低于植入前[(1.30±0.72)分比(2.43±0.55)分，t=7.833,P=0.001]。37例接受气道支架植入治疗患者中，CR 2例，cCR 27例，PR 5例，NR(含死亡)3例，有效率为91.9%。3例死亡患者中，因肺部感染致呼吸衰竭2例，因恶性心律失常致心力衰竭1例。随访1～21个月，中位生存时间为7.8个月。

讨 论

恶性肿瘤进展侵袭是本研究中AGRF的主要病因，且肿瘤辅助治疗比例较高，其机制为：(1)放疗损伤正常食管组织再生能力、易发生纤维化、管壁僵硬；(2)化疗后肿瘤组织坏死过快；靶向药物导致出血现象等；(3)反流性食管炎、血糖异常和营养缺乏等伴发疾病也是AGRF的危险因素。

对于良性病因的AGRF患者，应尽量争取手术机会切除瘘管和病变组织[6]，但在发生AGRF时，患者生命体征往往很差，难以耐受即时外科手术治疗。郭峰等[7]报道12例AGRF患者经肺部感染抗炎及肠内、外营养支持治疗2周～1个月，于血生化指标正常后进行手术。本研究中37例患者为控制感染和改善症状紧急行气道支架植入治疗；此外，考虑到晚期恶性肿瘤患者居多，所以更适合接受气道支架植入治疗。

本研究中，37例接受气道支架植入治疗患者支架植入后KPS评分高于植入前，气促评分低于植入前，表明支架植入能够快速封堵呼吸道瘘口，减少肺部感染机会，且解除了呼吸道狭窄，进而恢复肺功能。本研究中，距门齿30 cm以内的食管瘘口38例，气道Ⅰ～Ⅲ和Ⅶ区形成瘘较多，根据瘘口长径、数量和呼吸道管径个体化设计支架。由于金属覆膜支架和Dumon硅酮支架在安全性、有效性、并发症发生率及存活率方面无显著差异[8]，所以我们根据患者情况选择不同款式的支架，但缺点是支架植入后短期分泌物易储留和直筒形支架易移位，因而需在气管镜下进行相应处理。总结支架放置原则如下：支架两端的长度至少超过瘘口边缘2 cm以上，支架直径>正常气道直径的10%～20%。同时，总结支架设计经验如下：(1)直筒形支架封堵Ⅰ区瘘口易发生移位，因此可更换为Y形支架进行封堵；(2)Ⅱ～Ⅶ区瘘口多设计Y形支架；(3)Ⅶ和Ⅷ瘘口可设计为直筒或小Y形支架；(4)Ⅴ和Ⅵ区瘘口可设计成OK形支架；(5)Y形和直筒形支架叠放的方式可封堵复杂性多发瘘口。

AGRF患者往往预后不良，本研究中3例Ⅶ区瘘口患者死亡，其原因与介入操作无关，而与AGRF诱发重症肺炎和其他伴发疾病有关，原因可能为管径细的Ⅶ区与主气管轴成角过大和支架植入均不利于分泌物排出，进而加重肺部感染，因此针对Ⅶ区瘘口患者，气道分泌物清理应频繁和彻底。症状控制是患者长期生存的最佳预后因素[9]，治疗策略的关键原则是呼吸道的保护和减少感染并发症[10]。Guan等[11]发现，AGRF患者感染的病原菌是医院内感染常见的细菌,如铜绿假单胞菌和耐药性金黄色葡萄球菌。而本研究中病原菌以G-菌(53.5%)和真菌(36.2%)为主，其中铜绿假单胞菌和念珠菌最多见，且2种及以上混合菌感染23例(65.7%)，这与反复使用抗生素后定植菌成为致病菌及耐药菌出现相关，也不排除肠道菌群移位可能。因此，在病原菌未明确之前，经验性抗感染药物干预是控制感染的有效措施。既往研究报道，晚期食管癌患者发生食管瘘后中位生存时间为3.6个月[12]，而本研究中支架植入患者随访1～21个月，中位生存时间为7.8个月，有效率为91.9%，显著延长了生存预期。

综上所述，气道支架植入是一种简单、安全、快速减轻症状的有效方法。因本研究为单中心研究，样本量有限，结果可能出现一定偏倚，下一步将扩大样本量进行深入研究。