亚急性甲状腺炎合并急性化脓性甲状腺炎一例

欧倩滢 林乐韦华 陈开宁 全会标

患者，男，43岁，因“颈前疼痛、发热4周”于2019年11月8日收入我院内分泌科。患者4周前因受凉出现右侧颈前疼痛，伴颈前肿块、畏寒、寒战、发热，最高体温39 ℃，在外院予头孢(具体用药不详)治疗2天症状稍好转。3周前于我院门诊就诊，体格检查甲状腺右叶质地硬、有触痛；WBC计数9.83×109/L(3.50～9.50×109/L，括号内为正常参考值范围，以下相同)、中性粒细胞百分比(NEU%)正常、C反应蛋白(CRP)68.480 mg/L(0.068～8.200 mg/L)、红细胞沉降率(ESR)23.0 mm/h(≤20.9 mm/h)，游离甲状腺激素(FT4)16.10 pmol/L(7.86～14.41 pmol/L)，游离三碘甲腺原氨酸(FT3)、超敏促甲状腺素(TSH)、促甲状腺素受体抗体、甲状腺过氧化物酶抗体均正常；甲状腺彩色超声检查结果：甲状腺右叶体积饱满，内见不规则低回声区，范围约29 mm×19 mm，边界不清，内回声不均匀，有明显压痛；彩色多普勒血流显像(CDFI)：其内及周边见血流信号。甲状腺右叶低回声区(考虑亚急性甲状腺炎)。甲状腺摄碘率：4 h 2.48%，24 h 4.03%。考虑诊断为亚急性甲状腺炎，予泼尼松每次10 mg、每天2次口服治疗约半个月。服药后右颈前疼痛逐渐减轻，颈前肿块逐渐缩小，但期间仍有发热，最高体温38 ℃，自行服用布洛芬后体温降至正常。患者入院前4天出现左侧颈前疼痛和肿块，仍继续服用泼尼松。入院前2天左颈前疼痛加重、肿块变大，疼痛可放射至左侧面部、下颌部，复查WBC计数14.85×109/L，CRP 103.71 mg/L，ESR 54.0 mm/h，NEU% 83.3%(40.0%～75.0%)，遂收入院。患者既往无甲状腺疾病相关病史、口咽部及颈部外伤史、颈部创伤性手术操作史、颈部放射线照射史。体格检查：T 36.5 ℃，P 103次/分，R 22次/分，Bp 171/69 mmHg。无突眼征。甲状腺Ⅱ度肿大，甲状腺右叶可触及结节、质偏硬、轻压痛，甲状腺左叶下叶可触及结节、边界模糊、质韧、皮温稍高、明显压痛、无波动感，未闻及血管杂音。心肺腹无异常。无双手细颤。入院后辅助检查：甲状腺功能：FT37.55 pmol/L(2.63～5.70 pmol/L)、FT421.37 pmol/L(9.01～19.05 pmol/L)、TSH 0.007 mIU/L(0.350～4.940 mIU/L)。2次血培养均提示无菌生长。甲状腺核素显像检查：甲状腺功能受抑制，未见显影。颈部CT检查：甲状腺密度减低，颈部多发小淋巴结影。复查甲状腺彩色超声检查结果：甲状腺右叶可见一片状低回声区，范围约41 mm×21 mm，几乎占满边界且边界不清，内回声欠均匀，内未见明显无回声区；CDFI：其边缘及内部可见稍丰富血流信号。甲状腺左叶下段可见一片状低回声区，范围约25 mm×8 mm，边界不清，内回声不均匀，内未见明显无回声区，有明显压痛；CDFI：其边缘及内部可见稍丰富血流信号。考虑化脓性甲状腺炎。左侧颈部淋巴结肿大，考虑淋巴结炎。尿便常规、肝肾功能、血糖均正常。乙肝、丙肝、梅毒、HIV检查结果均为阴性。胸部CT检查未见异常。初步诊断为亚急性甲状腺炎(SAT)合并急性化脓性甲状腺炎(AST)。入院后先予哌拉西林舒巴坦(每次3 g，每12 h 1次)静脉输注抗感染，依托考昔(每次60 mg，每日1次)镇痛。治疗2天体温峰值无下降，颈部疼痛无好转，遂更换为亚胺培南西司他丁(每次1 g，每8 h 1次)静脉输注后，体温峰值呈下降趋势，但体格检查时发现甲状腺左叶皮温较入院时明显升高，复查WBC计数13.89×109/L，CRP 212.56 mg/L，考虑化脓性甲状腺炎常见致病菌为金黄色葡萄球菌等革兰阳性菌，故联用万古霉素(每次1 g，每12 h 1次)静脉输注，患者病情好转后改为头孢克洛(每次0.375 g，每日2次)口服抗感染。患者感染控制后，体温正常，甲状腺左叶皮温降低、质地变软，复查WBC计数10.03×109/L，NEU%正常，CRP 214.72 mg/L，考虑为SAT并发AST，故重新使用泼尼松(每次10 mg，每日3次)口服抗炎治疗。住院第8天，病情好转出院，院外继续口服头孢克洛(每次 0.375 g，每日2次)共6天，泼尼松逐渐减量至停用。2020年5月20日复诊，甲状腺体格检查无异常，血常规、CRP、ESR、甲状腺功能及促甲状腺素受体抗体、甲状腺过氧化物酶抗体正常。甲状腺彩色超声检查结果：甲状腺实质回声稍减低，血供Ⅰ级，双侧颈部淋巴结肿大，内可见少许血流信号，提示甲状腺炎恢复期。

讨 论

AST是一种临床罕见的甲状腺非特异性感染性炎症，占所有甲状腺疾病的0.1%～0.7%[1]。常以发热、颈前区疼痛及肿块起病。因早期临床表现不典型，易被误诊为SAT。AST通常发生于既往存在的甲状腺疾病(如甲状腺腺瘤、结节、肿瘤等)或免疫抑制状态患者[2]。临床少见SAT合并AST，AST易被SAT病情所掩盖而漏诊，从而延误治疗。本例报道总结该疾病患者的病情演变和处理措施，旨在增加临床医生的诊疗经验。AST发病主要与下列因素有关：甲状腺基础疾病(如甲状腺腺瘤或结节性甲状腺肿)继发感染、医源性感染、先天性畸形、甲状腺附近炎症直接蔓延、口咽部外伤以及免疫缺陷或免疫功能低下[3]。其中最常见的原因为先天性梨状窝瘘。SAT是一种自限性的非细菌导致的甲状腺炎症，占甲状腺疾病的5%[4]。目前认为其与病毒感染后激活细胞毒性T淋巴细胞导致甲状腺细胞的破坏有关。两种疾病发病机制完全不同，但早期临床表现相似，均可表现为甲状腺部位的疼痛和压痛、发热、WBC计数升高、ESR增快、CRP增高。两者甲状腺超声均可表现为不均匀的片状低回声区，血流信号无明显差异，均可引起颈部淋巴结肿大。在临床中有时难以区别，主要需通过对糖皮质激素的治疗反应鉴别，SAT使用糖皮质激素治疗效果显著，而AST如持续用激素治疗则可导致病情恶化。此外，甲状腺细针穿刺对两者鉴别也具有一定价值。两者主要的临床鉴别要点见表1。

表1 SAT和AST的临床鉴别要点

SAT和AST这两种疾病不同的发病机制对应的治疗方案完全不同。对于轻、中度SAT患者，一般首先给予解热镇痛药物治疗。对于病情严重的患者，糖皮质激素是重要和有效的治疗手段[5]，并可借助其疗效及辅助检查与其他类型甲状腺疾病相鉴别[6-7]。本例患者在糖皮质激素治疗期间仍有发热、甲状腺新发部位疼痛，是考虑到并发AST的临床线索。AST病情发展迅速，如不及时正确诊断及治疗可引起败血症、气管食管瘘、坏死性纵隔炎或心包炎，局部脓肿压迫导致呼吸和吞咽困难，危及生命，病死率为3.7%～12.1%[8]。因此AST强调早期诊断、早期抗感染治疗。AST的致病菌中，约39%为革兰阳性需氧菌，最常见为金黄色葡萄球菌和化脓性链球菌；约25%为革兰阴性需氧菌，常见为流感嗜血杆菌和大肠埃希菌；约12%为厌氧菌，多为口咽部菌群，常见为拟杆菌属和消化链球菌属；约15%为真菌；约9%为结核杆菌和非典型分枝杆菌[9-10]。AST可为单一病原菌感染，也可发生混合感染。因此AST在急性炎症期应予广谱抗生素，兼顾革兰阳性菌、革兰阴性菌以及厌氧菌。本例患者抗感染治疗后复查甲状腺彩超未见脓肿形成，避免了外科干预，静脉使用抗生素时间短，住院时间短，正是前期抗生素使用力度充足、干预及时的结果。对于SAT的治疗，在急性感染尚未控制之前，暂停糖皮质激素，予解热镇痛药对症缓解疼痛，待感染控制后再重新使用糖皮质激素治疗。本例患者治疗成功的关键在于及时诊断AST，积极抗感染及合理的抗炎治疗。曾有文献报道1例不排除合并SAT的AST患者，起病1个多月后确诊AST，持续予糖皮质激素治疗的同时先后予头孢呋辛、头孢哌酮舒巴坦联合奥硝唑抗感染，该例患者最终出现甲状腺脓肿形成，经手术置管引流后病情才逐渐好转，出院时因甲状腺功能减退予优甲乐替代治疗。

95%AST患者合并梨状隐窝，故确诊AST的患者均需行咽喉内窥镜或食管吞钡检查，明确有无梨状隐窝[11]。CT检查也可用于明确梨状隐窝。本例患者行颈部CT虽未见梨状窝瘘，但CT检查结果在AST早期可能会出现假阴性[12]，因此在急性期缓解后应行咽喉镜和吞钡造影检查以证实[13-14]。本例患者未进一步行上述检查，此为本病例的不足之处。可对患者定期随访，如没有复发，则存在解剖异常的可能性较小。

SAT和AST可同时出现在同一患者中，特别是在使用糖皮质激素治疗的情况下。两种疾病的治疗方向大相径庭，当二者共存时，在急性炎症期以抗感染治疗为主，待感染局限后再考虑糖皮质激素治疗。本例患者AST经过早期、足量、有效的抗生素治疗，病情完全治愈，无并发症和后遗症，预后良好。