MDT 联合CBL 教学模式在手术室护士骨科专科护理能力培养中的应用

徐 薇，王升儒，杜 悠，仉建国，马璐璐，张圣洁，王惠珍，黄宇光

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院，北京 100730

手术室护士脊柱外科专科培训过去一直采用常规授课模式与手术间带教方法，低年资护士很难理解和掌握复杂脊柱畸形病人解剖的特殊性和俯卧位对病人病理、生理的影响，从而影响其手术配合的效率，增加俯卧位并发症的发生率。基于病例教学法（casebased learning，CBL）是以典型病例为基础，进行具体讲解，以提高护士在临床实际工作中解决问题的能力。多学科协作（multi-disciplinary team，MDT）诊疗是通过多学科工作人员之间的交流和合作，为病人制定最佳治疗方案。近年来，多学科协作诊疗模式被应用到临床教学中，在临床医学和护理教学中均取得了较好的效果[1-3]。本研究将MDT 联合CBL 教学模式用于手术室护士骨科专科能力的培养中，旨在提高护士的培训效果和临床技能，以保证病人的安全。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取北京协和医院手术室骨科亚专业护士作为研究对象，其中低年资护士（工作年限＜5 年）24 人，高年资护士（工作年限≥5 年）19 人。

1.2 教学方法

1.2.1 MDT 教学团队的建立 由北京协和医院手术室牵头，邀请手术室骨科专科主管护师2 人、骨科亚专业麻醉医生1 人和脊柱外科医生1 人组建骨科专科教学团队。入选标准：麻醉科医生在麻醉科工作满10 年以上，骨科亚专业麻醉例数1 000 例以上。脊柱外科医生工作满8 年以上，独立行脊柱外科手术200 例以上。主管护师为骨科亚专业组护士，由护士长推荐，并愿意承担教学工作。教学内容围绕俯卧位病理及生理改变、脊柱侧弯病人特点、复杂脊柱矫形手术配合要点、俯卧位并发症及预防4 个方面展开。教学团队共同商议并选择实际临床病例，进行教案和问题的设计。

1.2.2 教学实施 首先由主管护师进行复杂脊柱畸形手术配合和体位摆放的讲解（2 学时），然后由脊柱外科医生结合具体病例，从手术入路、手术方式等方面进行讲解（1 学时），最后由骨科亚专业麻醉医生对复杂脊柱畸形病人的病理及生理特点、俯卧位对病人病理及生理的影响进行讲解，并结合具体病例讲述俯卧位并发症的发生及预防（1 学时）。

1.3 教学效果评估

1.3.1 理论考试 实施MDT 联合CBL 教学方法前后，采用同一套自制试卷，对所有参与培训的护士进行理论测试。

1.3.2 技能考核 教学团队以临床实际问题为引导，要求培训护士结合病人的病史、病情变化及目前的状况（生命体征、脊髓监测信号的改变、手术结束后面部或躯干部位出现压疮）做出正确的判断、处理，以及如何配合手术医生和麻醉医生进行病人救治。迷你临床演练评量（mini clinical evaluation exercise，Mini-CEX）最早是由美国内科医学会提出并用于评估住院医师临床技能的工具。近年来Mini-CEX 已广泛应用于内科、外科、儿科、麻醉及护理专业的技能考核中[4-8]。MDT 教学团队成员通过阅读文献，结合本次培训的目的以及手术室骨科专科的特点制定了改良版Mini-CEX 量表，评估项目包括有效沟通、团队合作、应急处理、病史获取、组织能力、人文关怀及临床胜任力7 个方面的内容。量表采取9 分制评分，1～3 分为有待加强，4～6 分为合乎要求，7～9 分为表现优良。5 分及以上为合格。培训结束后，由教学团队4 名导师对每位学员进行评分，取平均分作为护士的最终得分。

1.3.3 教学满意度 采用问卷调查的形式，了解参与培训的护士对教学的满意度，具体调查内容包括对本次培训课程的满意度、对教学团队的满意度、是否提高了对骨科手术新进展的认识、是否增加了体位摆放及对病人生理影响的认识。

1.4 统计学方法 采用SPSS 25.0 软件进行统计学分析。定性资料采用例数、百分比（%）描述，组间比较采用χ²检验；正态分布的定量资料采用均数±标准差（±s）描述，组间比较采用t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同年资骨科亚专业护士培训前后理论考试成绩（见表1）

表1 骨科亚专业护士培训前后理论考试成绩（±s）单位：分

表1 骨科亚专业护士培训前后理论考试成绩（±s）单位：分

类别低年资护士高年资护士P人数24 19培训前75.8±7.1 73.7±4.9 0.269培训后81.9±3.1 85.0±2.9 0.002

2.2 不同年资骨科亚专业护士培训后Mini-CEX 量表评分比较（见表2）

表2 不同年资骨科亚专业护士培训后Mini-CEX 量表评分比较（±s）单位：分

表2 不同年资骨科亚专业护士培训后Mini-CEX 量表评分比较（±s）单位：分

类别低年资护士高年资护士P人数24 19有效沟通6.38±0.82 6.16±0.96 0.429团队合作5.58±0.58 6.16±0.69 0.005应急处理5.13±0.45 6.68±0.75＜0.001病史获取6.46±0.88 7.21±1.03 0.014组织能力6.25±0.68 7.21±0.92＜0.001人文关怀6.13±0.54 7.37±0.83＜0.001临床胜任力6.38±0.71 7.42±0.51＜0.001

2.3 骨科亚专业护士对MDT 结合CBL 教学模式的满意度 骨科亚专业护士对MDT 结合CBL 教学模式非常满意，40 人对教学团队非常满意；所有护士认为本次培训加深了其对骨科手术新进展、体位摆放及体位对病人病理、生理影响的认识，希望今后多组织类似的培训，以提高骨科亚专业护理水平，保障病人安全。

3 讨论

3.1 MDT 结合CBL 教学模式有助于提高手术室骨科亚专业护士培训效果 手术室是为病人提供治疗和抢救的重要场所，随着外科手术技术的提高，低龄、高龄及复杂畸形手术比例增高，骨科机器人、导航等新的医疗设备的应用，对手术室护理提出新的要求。如何提高手术护理安全和质量、提高临床效率并保证病人的安全显得尤为重要。本研究采取MDT 联合CBL 教学方法，对骨科亚专业护士培训结果表明，理论考试成绩在培训后均有所提高，从而证明该教学方法的有效性，并达到了预期的教学效果。高年资护士培训后理论考试成绩高于低年资护士，可能原因为：高年资护士临床工作时间长，经验丰富，培训效果更好。技能评估方面，高年资护士得分高于低年资护士，与预期结果一致。但研究显示，低年资护士团队合作和应急处理评分偏低，提示应加强这两方面的培训，以提高整体医疗质量。MDT 教学模式中，除了护理知识讲解外，由外科医生和麻醉医生针对各自学科特点进行系统、全面的阐述，对于手术配合、团队合作有着重要的意义。此外，本研究选取典型的手术病人案例，结合手术配合、外科手术及麻醉管理需求，对手术室骨科亚专业护士进行系统、全面的培训，引导护士对临床实际问题进行深入分析，便于加深理解，从而实现理论、实践和技能多维度、全方面的教学。

3.2 MDT 结合CBL 教学模式得到骨科亚专业护士的肯定 本研究问卷调查显示：骨科亚专业护士对该教学方法给予了充分的肯定，认为该教学模式有助于其提高解决临床问题的能力。护士继续教育受多种因素的影响，如学历背景、自学能力、业余时间及培训方式等[9]。传统的手术室护理培训主要采用常规授课模式和手术间带教方法，经典授课模式形式枯燥，教学效果有限；手术间带教因手术室工作节奏快，带教老师很难对具体细节进行讲解，严重影响带教效果。MDT结合CBL 教学模式，符合手术室护士临床教学特点，在重视临床经验传授的同时，强化亚专业护士对骨科新技术和病人病理、生理改变的理解，注重对护士团队合作及临床应急处理能力的培训，对于激发护士学习的积极性和主动性，提高其综合能力有较大的优势。

3.3 MDT 结合CBL 模式需要改进的环节 本次培训虽然取得了较好的效果，但仍存在以下问题。①护士的学历背景差距大，工作年限跨度大，未对不同学历背景和不同工作年限的护士开展针对性的培训，一定程度上影响培训结果。②尽管培训后护士的理论知识和技能评分有所提高，但对于临床护理质量和病人安全的影响仍有待于在临床中进一步验证。③本研究采用改良Mini-CEX 评估表对临床技能进行评分，对于手术室骨科亚专业护士临床技能评估的有效性和可重复性有待进一步检验。单次培训效果是否持久，是否需要定期开展相关培训，扩大师资力量，并将此教学模式应用于手术室其他亚专科教学中，均需在今后的临床工作中去验证。

综上所述，MDT 结合CBL 模式在手术室骨科亚专业护士培训中的应用，有助于提高骨科亚专业护士的理论知识和临床技能，提高护士学习的积极性和主动性，有利于培养综合型的护理人才，对未来护理教学的设计和实施有一定的借鉴意义。