调督益脑针刺法对肝阳上亢型后循环缺血性眩晕患者眩晕症状、血液流变学指标及经颅多普勒超声指标的影响※

李百韬 孙志文 孙晓伟 程光宇

(1.黑龙江中医药大学附属第一医院针灸五科，黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第一医院肝脾胃病科，黑龙江 哈尔滨 150040；3.黑龙江中医药大学附属第一医院针灸六科，黑龙江 哈尔滨 150040)

后循环缺血是临床常见的缺血性脑血管疾病，包括后循环短暂性脑缺血发作和脑梗死，主要是因血管狭窄、动脉粥样硬化及血管栓塞等危险因素所致[1]。本病临床表现存在多样性和重叠性特点，主要症状往往能够掩盖次要症状，且部分患者存在肢体感觉和眼球运动异常等较隐匿的神经系统缺损症状，给临床诊断造成较大困扰[2]。眩晕是后循环缺血所有临床症状中最常见的一种，患者主要表现为自身或他物呈阵发性的倾倒或旋转感，并伴有平衡失调、震颤等，严重者可发展成脑梗死，对患者的生活和工作产生较大不良影响[3]。现阶段西医对后循环缺血性眩晕的常规治疗方法主要包括药物治疗(抗凝剂、抗血小板聚集药、溶栓)、血管内治疗及手术治疗，但上述方法大多缺乏个体针对性，加上部分药物具有较多不良反应，临床疗效往往差强人意。针刺是治疗后循环缺血性眩晕的可靠手段，其作为中医学的重要外治法，能够通过刺激相应穴位而发挥调节全身阴阳气血的作用，与西医治疗方法比较，具有不良反应少、安全性高、疗效确切等优势[4]。且现代医学研究证实，针刺治疗后循环缺血性眩晕可刺激机体分泌神经递质，调节血管生成和血管收缩功能，改善局部血液流变学状态，从而缓解患者临床症状[5-6]。2020年1月至2021年1月，我们在西医常规治疗基础上采用调督益脑针刺法治疗后循环缺血性眩晕46例，并与单纯西医治疗46例对照，观察疗效及对患者眩晕症状、血液流变学指标及经颅多普勒超声(TCD)指标的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部92例均为我院针灸五科诊治的后循环缺血性眩晕患者，采用随机数字表法分为2组。治疗组46例，男17例，女29岁；年龄38～69岁，平均(57.89±6.31)岁；病程5个月～5年，平均(2.67±0.83)年；合并基础疾病：原发性高血压18例，高脂血症12例，冠心病7例，颈椎病9例。对照组46例，男16例，女30岁；年龄37～68岁，平均(57.52±6.30)岁；病程4个月～5年，平均(2.62±0.81)年；合并基础疾病：原发性高血压19例，高脂血症13例，冠心病6例，颈椎病8例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 西医诊断标准 参照《中国后循环缺血的专家共识》[7]和《后循环缺血性单发性眩晕的研究进展》[8]确诊为后循环缺血性眩晕：①反复发作的眩晕、视物旋转，自我感觉旋转、站立不稳，会因头位和体位改变而诱发，并伴有头痛、恶心、呕吐、视野缺损、眼球运动障碍等后循环缺血症状；②多合并原发性高血压、高脂血症、糖尿病、冠心病、脑卒中等心脑血管疾病史，或存在酗酒、吸烟等不良生活习惯；③排除其他原因导致的非后循环缺血性眩晕；④TCD提示后循环系统闭塞或狭窄，血液流变学指标检查提示异常；⑤经颅MRI或CT检查能够排除脑出血。

1.2.2 中医诊断标准 参照《中医病证诊断疗效标准》[9]诊断为眩晕，临床表现为头晕目眩，视物旋转，伴有项强头痛、恶心、呕吐、汗出、耳鸣、耳聋等症状。参照《中医内科学》[10]辨证为肝阳上亢证，证见：眩晕，耳鸣，颜面潮红，口苦，头痛目胀，急躁易怒，失眠多梦，震颤，甚或扑倒，舌质红，舌苔黄，脉弦或数。

1.2.3 纳入标准 符合上述后循环缺血性眩晕的中、西医诊断标准及肝阳上亢证辨证标准；年龄20～70周岁；患者以眩晕为主诉症状；均签署知情同意书；本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2.4 排除标准 诊断为后循环出血所致眩晕者；由脑出血、颅内占位、眼源性疾病、耳源性疾病、感染性疾病及代谢性疾病引起的眩晕患者；合并出血性疾病或凝血障碍者；合并心、肾、肺、肝等严重疾病及脏器功能衰竭患者；合并精神疾病者；哺乳期及妊娠期女性；针刺部位合并皮肤疾病或较严重的皮肤破损者；惧针、晕针及无法耐受针刺治疗者；同时参加其他临床试验者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予常规西医治疗。盐酸氟桂利嗪胶囊(西安杨森制药有限公司，国药准字H10930003)5 mg，每日1次口服；甲磺酸倍他司汀片[卫材(中国)药业有限公司，国药准字H20040130]6 mg，每日3次口服。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上联合调督益脑针刺法治疗。取穴：百会、水沟、四神聪、神庭、印堂、风池(双)、太阳(双)、大椎、风府、太冲(双)及行间穴(双)。患者取坐位，针刺穴位区域常规消毒，使用华佗牌无菌针灸针，规格0.35 mm×40 mm。水沟：进针方向偏向鼻中隔，斜刺深度约10～15 mm，使用捻转法，捻转频率每分钟≥200转，至患者眼球湿润或者流泪；风池穴：向患者鼻尖方向刺入25～40 mm，使用捻转手法，使患者产生酸、麻、胀等感觉，针感可向肩背部或头部放射；剩余穴位根据其具体位置选择斜刺或直刺10～40 mm，采用平补平泻法。留针30 min，每日针刺1次。

1.3.3 疗程 2组均10 d为1个疗程，共治疗2个疗程。

1.4 观察指标及方法

1.4.1 眩晕障碍评定量表(DHI)[11]2组治疗前后采用DHI对眩晕障碍严重程度进行评估，主要包括25项内容，每项内容无症状表现记0分，偶尔有症状表现记2分，经常出现症状表现记4分。

1.4.2 眩晕评估评分量表(DARS)[12]2组治疗前后采用DARS对患者治疗前后眩晕状况进行评估，其主要包括6个问题，每个问题根据症状严重程度分别记0～6分，分值越高，代表症状越严重。

1.4.3 血液流变学指标检测 2组治疗前后晨起空腹采集外周静脉血，使用血液流变仪检测全血黏度(高切)、全血黏度(中切)、全血黏度(低切)、血浆黏度和红细胞聚集指数。

1.4.4 TCD指标检测 2组治疗前后均采用IU22彩色经颅多普勒超声机(荷兰飞利浦公司)行TCD检查，检测患者双侧椎动脉(VA)[左颈总动脉(LVA)、右颈总动脉(RVA)]、基底动脉(BA)的平均峰流速(Vm)。

1.4.5 治疗安全性比较 比较2组治疗期间治疗相关不良反应发生情况。

1.5 疗效标准 痊愈：患者治疗后临床症状、体征大部分或完全消失，TCD检查指标基本恢复正常，DHI和DARS评分降低90%以上；显效：患者治疗后临床症状、体征得到显著缓解，TCD检查指标得到明显改善，DHI和DARS评分降低60%～90%；有效：治疗后，患者临床症状、体征得到一定缓解，TCD检查指标得到一定改善，DHI和DARS评分降低≥30%，<60%；无效：治疗后，患者临床症状、体征未得到任何缓解，甚至出现加重，TCD检查指标未得到任何改善，DHI和DARS评分降低不足30%[9]。

2 结果

2.1 2组临床疗效比较 治疗组总有效率93.5%(43/46)，对照组总有效率76.1%(35/46)，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组临床疗效比较 例

2.2 2组治疗前后DHI、DARS评分比较 2组治疗后DHI、DARS评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组治疗后均低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后DHI、DARS评分比较 分，

2.3 2组治疗前后血液流变学指标比较 2组治疗后全血黏度(高切)、全血黏度(中切)、全血黏度(低切)、血浆黏度及红细胞聚集指数均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组治疗后均低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后血液流变学指标比较

2.4 2组治疗前后TCD检查结果比较 2组治疗后LVA、RVA、BA的Vm均较本组治疗前升高(P<0.05)，且治疗组治疗后均高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组治疗前后TCD检查结果比较

2.5 2组安全性比较 2组在治疗期间均未出现明显不良反应。

3 讨论

眩晕是指机体因平衡功能和空间定向障碍而引起的旋转或摆动感，其发生涉及神经内科和耳鼻喉科等多个领域，疾病谱主要包括后循环缺血性眩晕、良性位置眩晕、前庭周围性眩晕、颈性眩晕、梅尼埃病、癫痫及前庭神经元炎诱发眩晕等，其中由后循环缺血引起的眩晕在临床上最为常见和多发[13]。后循环又称为椎-基底动脉系统，主要由VA、BA及大脑后动脉构成，负责给脑干、丘脑、小脑、海马、部分颞叶、枕叶以及脊髓上段供血，而后循环缺血性眩晕正是因为椎-基底动脉系统缺血导致上述部位出现供血障碍所引起的以眩晕、耳鸣、恶心、呕吐等为主要症状表现的临床综合征[14]。虽然后循环缺血是眩晕症状的常见病因，但并非唯一病因，导致临床诊断具有较高难度，需要临床医生丰富的经验并结合现代影像学技术检查方能作出正确诊断[15]。近年来TCD等检测技术的不断发展，为临床评估脑血管血流动力学变化提高了可靠的依据，并大大提高了后循环缺血性眩晕的诊断正确率，但如何提高本病的治疗效果仍是临床医生需要面对的重要问题[16]。现代医学研究认为，后循环缺血性眩晕的危险因素主要有遗传学、种族、年龄、高血脂、肥胖及其他心血管因素，治疗上主要是控制危险因素和病因治疗，以氟桂利嗪、倍他司汀等扩张血管和改善微循环状态等药物治疗为主，但总体疗效欠佳，且存在药物不良反应较大、治疗后病情易反复发作等弊端。

后循环缺血性眩晕可归属于中医学“眩晕”范畴。肝阳上亢型是本病常见的证型之一，病机主要为气火暴升，上扰头目，或患者年老体衰，肝肾阴虚，阴不潜阳，水不涵木，阳亢上扰，发为眩晕。在治疗方面，中医学认为，督脉入脑，上行清阳之窍，下抵达元气之根，统领全身之元气。若督脉之清气不升，浊气难降，则易蒙蔽脑窍，出现头晕目眩症状。可见调理督脉对本病的治疗具有重要意义，故本研究采用调督益脑针刺法治疗后循环缺血性眩晕病，治疗选穴从脑府和督脉两方面联手，所选穴位皆位于头部以及督脉在头项部的循行线上。针刺穴位处方中，百会穴直接与髓海相联系，是调节大脑功能的重要穴位，有开窍醒脑、升阳安神、益精填髓之功，既能开窍醒脑，又能通督调神，其穴性属阳，而阳中寓阴，具有双向调节作用，故针刺百会穴能够通达阴阳脉络，对维系机体阴阳平衡具有重要作用[17]；水沟穴为督脉和手足阳明经之交会穴，督脉为阳脉之海，若其阳气受阻遏，上不能通达脑府，则发为眩晕，阳明经为多血多气之经，故针刺水沟穴有助于激发阳明经之气血和督脉之阳气，气血和，阳气足，眩晕止；四神聪属经外奇穴，既位于元神之府，又处于督脉循行线上，能够通达脑府，调节督脉阳气，有清利头目、开窍醒脑及平衡阴阳之功；神庭在督脉行头部之循行线上，同时还是督脉和足阳明经、足太阳经的交会穴，有疏经通络、振奋阳气之功；印堂为督脉穴，有畅达气机、调和阴阳之功，与神庭合用，能够发挥开窍醒脑、安神定志止晕之功；风池穴为足少阳胆经之腧穴，同时还是阳维脉和足少阳经的交会穴，有清利头目、开窍醒脑、止晕除眩之功；太阳穴为经外奇穴，足少阳经、足阳明经及手少阳经之气血可随经络循行或散布于该穴位，针之能够调理气血，起到活血行气、清利头目及平抑肝阳之功，有助于缓解眩晕症状；大椎穴属督脉，同时还是督脉与手、足三阳经之交会穴，有健脑益髓、通督调神之功；风府穴是督脉和阳维脉之交会穴，有开窍醒脑、升阳止晕之功，常与风池穴配伍使用；太冲穴属足厥阴肝经之原穴，有平肝潜阳、熄风止痉、清肝降火、疏肝理气等功效；行间穴属足厥阴肝经腧穴，有疏肝泄热和调畅气机之功，能够治疗肝火上炎引起的眩晕、头痛、癫狂等病证[18]。调督益脑针刺法的主要功效为健脑益髓，通督调神，各穴位相互配伍，可通过调控督脉，振奋阳气，促使阴阳平衡，脏腑气血得到良性运转，便于脏腑精、津、气、血等物质濡养脑髓，充实髓海，阴阳平，脑髓充，则眩晕止。且现代研究证实，百会穴能够改善颅内血供，促进枕后循环，提高椎基底动脉血流速度，对眩晕具有显著的治疗作用[19]；强刺激水沟穴有助于恢复局灶性脑缺血再灌注，改善脑循环[20]；四神聪位置与膀胱经、肝经、督脉具有密切关联，能够有效改善BA和VA血流，进而缓解眩晕症状[21]；针刺风池穴能够对脑血管起到扩张、解痉作用，有助于促进脑血液循环，增加脑动脉供血[22]；针刺大椎穴能够扩张脑血管，促进脑血液循环，修复脑神经细胞功能[23]。针刺以上穴位还能够改善血管舒缩功能，调节血液流变学状态，对血管痉挛引起的高流速型后循环缺血及动脉硬化引起的低流速型后循环缺血均具有调节作用，有助于缓解后循环缺血性眩晕患者的临床症状和体征。

本研究结果显示，2组治疗后全血黏度(高切)、全血黏度(中切)、全血黏度(低切)、血浆黏度及红细胞聚集指数均明显降低(P<0.05)，且治疗组治疗后以上血液流变学指标均低于对照组(P<0.05)。证实在西药治疗基础上联合针刺治疗后循环缺血性眩晕，能够降低血液黏稠度，改善血液流变学。

TCD是检测颅底大动脉血流动力学的重要技术，具有无创性，且操作简便，对椎基底动脉供血不足具有十分重要的诊断价值，TCD平均血流速度较少受心血管因素的影响，临床一般推荐Vm作为描述脑血管多普勒的血流速度。本研究结果显示，2组治疗后LVA、RVA、BA的Vm均升高(P<0.05)，且治疗组治疗后均高于对照组(P<0.05)。证实针刺联合西药治疗能够调节后循环缺血性眩晕患者的血管舒缩功能，提高椎基底Vm。

DHI量表和DARS量表是临床常见的症状性评估量表，用于定量、定性判断眩晕症状的严重程度，量表评定简单易行，临床可操作性强。本研究结果显示，2组治疗后DHI评分和DARS 评分均明显降低(P<0.05)，且治疗组治疗后以上评分均明显低于对照组(P<0.05)，提示针刺联合西药治疗能够显著减轻后循环缺血性眩晕患者的眩晕症状。另外，治疗组治疗总有效率明显高于对照组(P<0.05)，2组治疗过程中均未出现严重不良反应，证实针刺联合西药治疗后循环缺血性眩晕，能够提高临床疗效，安全可靠。

综上所述，本研究在常规西药治疗基础上联合调督益脑针刺治疗后循环缺血性眩晕，能够改善患者血液流变指标，提高椎基底动脉血流速度，增加脑部血供，缓解眩晕症状，值得临床推广使用。