美国癌症协会《癌症幸存者营养和身体活动指南》解读

白 雪，甘秀妮，杨睿琦，高 燕，周 雯

重庆医科大学附属第二医院，重庆 400010

癌症是人类主要死亡原因之一，也是提高病人预期寿命的一个重要障碍[1]。研究显示，全球癌症发病和死亡负担呈增加趋势[2-4]。根据联合国与健康相关的可持续发展目标[5]，我国计划到2025 年将非传染性疾病(包括癌症)导致的总体过早死亡减少10%，到2030 年减少30%[6]。我国癌症幸存者5 年相对生存率从2003 年—2005 年的30.9%上升到2012 年—2015 年的40.5%[7]，低于美国癌症总体5 年相对生存率68%[8]。虽然我国癌症相对生存率不断上升，但癌症幸存者的营养和身体活动情况仍存在一定问题，应引起医护人员的重视。越来越多的证据表明，病人癌症治疗结束后，积极锻炼身体、健康饮食、避免肥胖可以提高长期生存率[8-10]。此外，行为模式的改变时间及其他影响癌症的风险因素（包括吸烟、肥胖）都会影响癌症发病率和死亡率[11]。2022 年3 月，美国癌症协会发布了《癌症幸存者营养和身体活动指南》（以下简称《指南》）[12]，目的是为癌症幸存者、家人及卫生保健工作者提供基于证据的、针对癌症病人人体测量参数、身体活动、饮食和乙醇摄入的建议，以缩短癌症复发、增加新疾病的时间以及降低癌症的特异性和总体死亡率。现对该指南主要内容进行解读，以期为我国临床护理实践提供参考。

1 癌症治疗和治疗后恢复期间的营养和身体活动

美国癌症协会为癌症一级预防制定的营养和身体活动建议广泛用于接受癌症治疗的幸存者[11,13]。保持正常的体重可以提高癌症治疗耐受性，故自愿监测或非自愿监测体重变化，采取健康行为保持或增加体重非常重要。每个癌症病人都有独特的饮食、身体活动需求，可咨询卫生保健工作者，了解饮食相互作用，进行身体活动及饮食管理，以改善癌症治疗期间的生活质量。

1.1 身体活动 虽然有足够的证据表明，运动方案可用于管理癌症诊断或与治疗有关的副作用，如焦虑、抑郁、身体功能和淋巴水肿，但对于病人其他症状和副作用的管理仍需要更多的证据[14-15]，与丛明华等[16]研究结果一致。对身体活动的具体建议包括有氧运动、阻力训练或两者的结合，以达到预期的益处，与王自盼等[17]研究结果相似。运动可以改善癌症病人治疗的耐受性[18]和反应[19]，尽管目前的证据还不足以做出任何建议，但大多数研究支持运动对正在接受癌症治疗的人是安全的。对于癌症病人来说，治疗期间寻求医疗评估，了解个人锻炼计划非常重要[14-15]。健康指导对癌症病人制定安全、有效的锻炼计划很有价值，可以根据癌症诊断或治疗进行适当修改。治疗期间和治疗后采取的干预措施应该是个性化的和实际可行的，并应得到科学支持[14-15]。

1.2 饮食和营养 营养护理计划包括：指定医疗保健团队中专人负责营养护理，筛查营养不良发生情况，进行营养方面的身体评估，实施医疗营养治疗干预措施，持续监测干预效果[20-21]。虽然癌症诊断和治疗进展改善了临床结果，但由于病人症状和治疗相关的副作用无法维持足够的营养状态是常见的，可能会对整体临床结果产生负面影响[22-23]。2017 年，欧洲肠内和肠外营养学会发布了最新指南，为肿瘤科保健医生/注册营养师规划癌症治疗相关的护理提供了建议[24-25]。基于最佳证据，对新辅助治疗和辅助治疗提出以下建议。①对正在接受治疗和/或在流动诊所接受随访的人，应使用有效的工具（如营养不良筛查工具[24]）持续进行营养不良风险筛查；②有营养不良风险的人应由注册营养师评估，并开设个性化的营养咨询课程，所有干预措施应定期监测实施效果；③癌症幸存者需要维持足够的营养摄入，识别和管理与肿瘤和/或治疗有关的对营养摄入有负面影响的症状[24,26]；④如果口服摄入的营养不足以满足能量消耗以及蛋白质、维生素和矿物质的推荐摄入量，应使用口服营养补充剂[24-26]；⑤如果营养摄入仍不足，应考虑营养支持策略，如肠内营养喂养方案，如果肠内营养支持是禁忌证，考虑肠外营养支持，以满足营养需求[24,26]。美国国家综合癌症网络和美国临床肿瘤学会发布的指南概述了饮食、营养和身体活动建议[15,20-21]，重点包括：①建议采取健康的饮食模式，从动物性和植物性食物中选择足够的宏量营养素和微量营养素，优先选择植物性食物；②注意治疗期间和治疗后过度使用和滥用膳食补充剂的问题；③遵守食品安全程序，避免食源性疾病的发生；④尽可能多地进行身体活动。

2 癌症幸存者营养和身体活动的建议和证据摘要

癌症幸存者可以从饮食和身体活动评估和咨询中受益，包括从确诊治疗到确诊后的长期健康生存。2022 年美国癌症协会发布的《癌症幸存者饮食和活动指南》对癌症幸存者的一般性建议：①确诊后，营养评估和咨询应尽早开始，目的是预防或解决营养缺乏，保持肌肉质量，管理可能对营养状况产生不利影响的治疗副作用。②身体活动的评估和咨询应在确诊后尽早开始，目的是帮助病人为耐受和应对治疗做好准备，管理一些与癌症有关的症状和治疗相关的副作用。改善癌症病人长期健康和增加生存可能性的建议：①避免肥胖，通过饮食和身体活动保持或增加肌肉质量；②在考虑癌症类型、病人健康、治疗方式以及症状和副作用情况下，定期进行身体锻炼；③遵循健康饮食模式，满足病人营养需求并符合预防慢性疾病的建议；④遵循美国癌症协会关于预防癌症的饮食和身体活动指南的一般性建议，以降低患新癌症的风险。营养咨询可以帮助控制治疗相关的副作用，如恶心、呕吐和食欲减退，从而防止由这些副作用引起的营养缺乏和肌肉质量下降。许多癌症幸存者在治疗前、治疗期间和治疗后都能进行锻炼，但在大手术或干细胞移植后，可能会有一些短期的限制。癌症病人治疗期间和治疗后进行身体活动可以改善焦虑、抑郁、疲劳症状，提高身体机能和健康相关的生活质量，这与王自盼等[17]研究结果相似。美国运动医学学院提供了关于特定运动量的有氧训练和阻力训练的指导，可以改善常见的与癌症有关的健康结果[15]。考虑病人的健康状况和与治疗有关的症状和副作用，可能需要对个人的身体活动建议进行调整，因为可能会影响病人的运动耐力和安全性，最终目的是达到身体活动建议（每周150～300 min 的中等强度身体活动或每周75～150 min 的高强度身体活动，以及每周2 d 或以上的肌肉强化活动）。研究显示，没有足够的证据表明，乙醇摄入量与所有癌症类型的总死亡率和特定癌症死亡率之间存在关联，故没有理由提出专门针对癌症幸存者的一般性建议。但有些类型的癌症已经观察到这种关联。避免饮酒是预防癌症的建议之一，与降低癌症幸存者患新癌症的风险有关，与何凤蝶等[27]研究结果相似。美国癌症协会预防癌症饮食和身体活动指南：①达到并保持健康体重，将体重控制在健康范围内，避免成年后体重增加。②保持身体活动，成年人每周应进行150～300 min 的中等强度身体活动或75～150 min 的剧烈身体活动，尽量达到或超过300 min 的上限是理想的；儿童和青少年每天至少应进行1 h 中等强度或高强度的活动；多动少坐。③在所有年龄段都要遵循健康的饮食模式，包括营养含量高，有助于达到和保持正常体重的食物，如各种蔬菜——深绿色、红色和橙色蔬菜；富含纤维的豆类(豆类和豌豆)；水果，尤其是各种颜色的完整水果；全谷类食品。健康的饮食模式限制或不包括红肉和加工肉类、含糖饮料、高度加工食品和精制谷物产品。④最好不要喝酒，喝酒的人应该限制饮酒量，女性每天不超过1 杯[1 杯指12 盎司(1 盎司=28.350 g)普通啤酒、5 盎司葡萄酒或1.5 盎司80 度蒸馏酒]，男性每天不超过2 杯。该推荐与李增宁等[28]研究结果相似。表1 列出了特定癌症类型确诊后的肥胖、身体活动、饮食和乙醇的证据总结。在总结研究结果时，只列出了符合纳入指南方法学的系统评价。提醒人们注意许多癌症类型缺乏高质量的系统评价，需要更多的研究来推进未来的建议。

表1 确诊后癌症幸存者肥胖、身体活动、饮食和乙醇相关指南证据总结（2022 年）

3 影响癌症幸存者遵守身体活动和营养指南的问题

健康的饮食行为和身体活动对生活质量和癌症治疗相关症状产生积极的影响，如运动可以提高生活质量[29]，改善疲劳等特定症状[30]。有组织的锻炼计划可能是癌症治疗后改善心血管健康的一种策略[31]。一些研究已经证实，坚持癌症幸存者身体活动和营养的指导方针，可以改善与健康相关的生活质量[32]，降低代谢综合征的发展风险[33-34]。

3.1 癌症幸存者的健康促进咨询 在满足健康行为建议方面，有癌症史的人不一定比没有癌症史的同龄人能够更好地遵循营养和身体活动指南[35-38]。原因可能是：在评估和咨询幸存者饮食[39]、乙醇摄入量[40]和身体活动[14,41]方面存在差距。即使是那些已知心血管疾病风险因素的癌症幸存者也没有与他们的医疗服务提供者讨论健康促进问题[42]。咨询师应根据病人的健康水平和计算能力制定相应的沟通策略，提高信息的可获得性。健康知识水平受到许多因素的影响，如年龄、教育、认知能力和语言等。与年轻人相比，老年人的健康知识水平和计算能力可能更有限[43]。

3.2 癌症晚期和长期影响成为遵守指南的障碍 癌症幸存者中坚持美国癌症协会指南是次优的。一项对乳腺癌幸存者的随机对照试验显示，只有中度依从性[44]。饮食和身体活动指南建议不严格遵守的原因是多种多样的。在某种程度上，他们可能与那些没有癌症史的人没有区别，如社会人口因素、时间或资源获取。然而，癌症的晚期和长期影响本身可能会成为采取健康行为的障碍，并在癌症幸存者群体中被忽视。最近的一项调查发现，癌症治疗的后期和长期影响可能会掩盖其他障碍[45]，对实施身体活动建议来说可能尤其如此[45-48]。周围神经病变、缺血性坏死后遗症、心肌病或其他功能障碍如部分肢体截肢或淋巴水肿，可能为某些类型的身体活动提供独特的风险。

3.3 病人报告结果的作用 癌症及其治疗晚期和长期影响范围很广，加上采用健康饮食和身体活动行为的重要性，有必要采取个性化方法评估可能的障碍[49-50]。预康复是一种积极、主动的癌症治疗方法[51]，侧重于使用基线评估帮助护理人员指导病人护理以改善干预结果。虽然干预专注于改善癌症治疗的短期结果，但目前预康复干预在帮助幸存者提高康复长期结果方面有一定的局限性。预康复与治疗后的康复工作相结合，可更有效地减少发病率和不良临床结果[52]。

4 社区对幸存者营养和身体活动的影响

社区和临床环境因素影响人们的饮食和身体活动，这些因素对癌症幸存者和普通人群的健康行为有着相似的影响。影响因素包括获得健康食品选择的机会，支持锻炼和宣传低营养/高能量密度食品和乙醇的资源/设施有限，以及阻碍身体活动的建筑环境。其中一些因素对癌症幸存者来说可能尤其严重，如癌症诊断、治疗和生存的经济负担可能会导致食物不安全，无法获得健康食品或负担不起锻炼、营养计划或咨询。癌症幸存者可能很难找到满足他们癌症诊断后独特需求的项目。为了解罹患癌症后的健康行为，许多幸存者通过互联网获取信息[53-54]。但互联网网站上，尤其是社交媒体网站上存在大量错误信息[55-56]，癌症幸存者很难在网上获得可靠的营养信息[54]，而且特别容易被那些声称特定行为改变可以治愈癌症或延长生存期的说法所伤害。

5 促进癌症幸存者共享健康促进活动的方法

第一，必须齐心协力，在肿瘤学和初级保健专业人员中推广有关饮食、运动干预对癌症幸存者益处的教育。第二，可以在临床环境中使用已经提出的策略，帮助照顾癌症幸存者的团队评估和促进健康行为，包括开发系统定期评估癌症病人的行为，建议癌症幸存者参与改善其饮食、活动和相关的癌症预防健康行为[57-58]。癌症治疗前启动的癌症预康复、癌症治疗中和治疗后的肿瘤康复，心肺肿瘤康复主张使用基线评估，帮助、指导医护人员制订结构化运动方案(也可能包括饮食建议)[59]。第三，信息技术可以起到促进饮食和运动咨询及干预的协调作用。如电子健康记录可以有综合提示，询问病人关于运动的情况和/或提供算法的链接，参考适当水平的运动监督[58]。此外，电子健康记录可以内置决策支持工具指导转诊接触点，扩大卫生保健专业人员的队伍，包括肿瘤护士、注册营养师、运动生理学家和康复专家，促进转诊。远程医疗可以通过专业人员远程咨询发挥更大的作用，但专业人员在农村或服务不足地区的人数可能有限[60]。

6 小结

美国癌症协会发布的《癌症幸存者营养和身体活动指南》主要面向癌症幸存者以及为癌症幸存者及其家人提供护理的卫生保健工作者，指南介绍了癌症幸存者人体测量参数，身体活动、饮食和乙醇摄入建议，影响病人遵守身体活动和营养指南的问题，社区对癌症幸存者营养和身体活动的影响，促进癌症幸存者共享健康促进活动的方法。建议临床医护人员结合国内癌症幸存者的具体情况，制定合适的营养和身体活动方案，改善癌症幸存者的生活质量和健康结局。