UAE 联合人流术与宫腹腔镜联合术治疗Ⅱ型剖宫产术后CSP 的疗效比较

张小娟（昆山市第一人民医院妇产科，江苏 昆山 215300）

剖宫产后子宫瘢痕妊娠（CSP）表现为妊娠12 周前胚胎着床于前次剖宫产切口瘢痕处，属于异位妊娠的一种，其发生率较低，具体尚不明确，但随着“二孩政策”开放，其发生率逐渐上升［1］。根据受精卵在瘢痕处种植情况，CSP 可以分为不同类型，但是，目前尚无公认最佳分类方法，2016 年我国专家共识中，将CSP 依据妊娠囊与膀胱间肌层厚度分为三型，其中I 型CSP 指小部分妊娠囊着床在子宫瘢痕处，大部分仍处于宫腔内，妊娠囊与膀胱间肌层厚度＞3 mm。Ⅱ型CSP 指其胚胎主要着床于子宫前壁下段瘢痕处，妊娠囊部分位于宫腔内，与膀胱之间肌层厚度≤3 mm。III 型CSP 指妊娠囊完全着床于瘢痕处，同时沿膀胱方向延伸，导致妊娠囊与膀胱之间肌肉层厚度≤3 mm［2］。部分患者妊娠初期可出现阴道流血、腹痛、停经等状况，若被忽视或立刻治疗，进一步发展可能出现凶险性前置胎盘、胎盘植入、大出血、子宫破裂等状况，严重威胁患者生命［3］。因此，一旦发现CSP，应早终止，早清除。目前临床主要采取手术治疗、药物治疗（主要是MTX）及介入治疗，以及各种组合治疗方式，因缺乏大样本研究，目前最佳治疗方案尚不明确。因药物治疗周期较长且成功率不高，因此临床常采用手术治疗方式［4］。手术方式有经阴道病灶切除术、经腹腔镜妊娠物切除术、UAE 联合人流术、UAE 联合腹腔镜手术、UAE 联合宫腔镜手术、宫腹腔镜联合诊治术，其中子宫动脉栓塞术（UAE）联合人流术在减少出血量方面比较有优势，是CSP重要的治疗方法。随着医疗技术的进步，近些年宫腹腔镜联合术逐渐应用于CSP 手术中，不但能最大限度清除病灶组织且创伤较小［5-6］。我们医院目前针对I 型CSP 多采用药物+超声引导下清宫术，II、III CSP多采用手术治疗，基于此，本研究通过选取60 例Ⅱ型剖宫产术后CSP 患者，观察比较UAE 联合人流术与宫腹腔镜联合术对Ⅱ型剖宫产术后CSP 患者的治疗效果。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年3 月至2021 年5 月于我院进行手术治疗的Ⅱ型剖宫产术后CSP 患者60 例，依据手术方式不同分为对照组和观察组各30 例。对照组年龄25～49（38.27±2.42）岁；剖宫产史1～3（1.36±0.24）次；距离前次剖宫产11～53（30.27±9.54）个月；停经时间31～75（42.39±7.41）d；病灶直径2.86～5.64（4.02±0.86）cm。观察组年龄26～47（38.35±2.45）岁；剖宫产史1～4（1.31±0.21）次；距离前次剖宫产13～57（31.05±9.51）个月；停经时间34～72（42.15±7.43）d；病灶直径2.90～5.72（4.06±0.82）cm。两组患者年龄、剖宫产史、距离前次剖宫产、停经时间、病灶直径等一般资料比较，无显著差异（P＞0.05），具有可比较性。

1.2 纳入与排除标准（1）满足Ⅱ型CSP 标准［7］；（2）有子宫下段剖宫产史，且次数≥1 次；（3）妊娠时间＜12 周；（4）患者及家属均签署知情同意书。排除标准：（1）存在手术禁忌症者；（2）伴严重肝、肾功能障碍者；（3）伴凝血功能障碍者；（4）精神类疾病或意识障碍者。

1.3 方法

1.3.1 对照组子宫动脉栓塞术（UAE）联合人流术。患者保持仰卧位，给予局部麻醉。将患者右侧腹股沟韧带下方约2.5 cm 处作为穿刺点，依据Seldinger 技术对穿刺点进行穿刺，穿刺成功后将动脉导管及导管鞘置入，沿导管末端缓慢注入造影剂实施血管造影，明确病灶位置，确定子宫动脉血管走向及供血状况，运用明胶海绵颗粒开始栓塞治疗，造影显示出血停止后撤出导管，常规压迫穿刺点15 min，加压包扎并进行右侧肢体制动。术毕48～72 h 内行人流术。

1.3.2 观察组宫腹腔镜联合手术。患者保持膀胱截石位，进行全身麻醉，待麻醉效果满意后从脐部进行穿刺，随后置入腹腔镜，建立人工气腹，观察子宫及附件有无粘连；对阴道、宫颈部位进行消毒处理后放入宫腔镜，膨宫，宫腔镜下观察妊娠囊位置、深度等；腹腔镜下逐步打开子宫膀胱腹膜反折，下推膀胱，观察病灶形态、大小等情况，清除妊娠囊及周围组织，止血完善，可吸收缝线间断缝合修补创面；最后在宫腔镜下检查妊娠组织是否完全清除，同时检查修补效果是否满意、宫颈管是否通畅等。

1.4 临床观察指标（1）分别于术前、术后1 d、术后7 d、术后14 d 取两组外周静脉血4.0 ml，检测血β-HCG 水平，比较两组血β-HCG 水平。（2）统计两组手术时间、术中出血量、阴道流血时间、住院时间等手术状况。（3）预后状况：比较两组月经复潮时间、β-HCG 转阴时间。（4）不良反应：比较两组闭经、再次CSP、深静脉血栓形成（DVT）、发热等。

1.5 疗效判定标准［8］（1）显效：临床症状完全消失，血人绒毛膜促性腺激素β 亚单位（β-HCG）水平恢复至正常。（2）有效：临床症状基本消失，血β-HCG 水平有所下降但未恢复至正常水平。（3）无效：临床症状未得到改善甚至恶化，血β-HCG 水平下降不明显甚至持续上升。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.6 统计学处理 数据采用SPSS 20.0 统计学软件进行处理。计量资料采用（）表示，行t 检验；计数资料采用例（百分率）表示，行χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 观察组治疗总有效率稍高于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组临床疗效比较［n(%)］

2.2 两组手术前后血β-HCG 水平比较 术前，两组β-HCG 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1 d、7 d、14 d，两组血β-HCG 均降低，且观察组β-HCG 水平均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组手术前后血β-HCG 水平比较（，U/L）

表2 两组手术前后血β-HCG 水平比较（，U/L）

2.3 两组手术状况比较 观察组手术时间、阴道流血时间及住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组出血量比较，无统计学意义（P>0.05）见表3。

表3 两组手术状况比较（）

表3 两组手术状况比较（）

2.4 两组预后状况比较 观察组月经复潮时间、β-HCG 转阴时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组预后状况比较（，d）

表4 两组预后状况比较（，d）

2.5 两组不良反应比较 观察组总不良反应发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组不良反应比较［n（%）］

3 讨论

有研究表明，约69.5%CSP 患者的病理组织在镜下显示为子宫瘢痕局部平滑肌组织呈现为间断性，细胞之间连接稀疏，肌层组织之间有缝隙、绒毛等［5］。CSP 患者剖宫产术后创面愈合不佳，肌层组织未恢复，因此再次妊娠时胚胎着床于瘢痕肌层缝隙处，引发CSP。因CSP 患者极易出现子宫破裂、胎盘植入等并发症，若未及时处理，极易出现大出血等危害患者生命。CSP 的治疗原则为终止妊娠、保留生育功能并有效预防并发症。

本研究中两组治疗总有效率比较差异无统计学意义（P＞0.05），表明UAE 联合人流术与宫腹腔镜联合术对II 型CSP 患者均具有较好疗效。UAE 联合人流术与宫腹腔镜联合术均为临床常用的治疗方式，UAE 联合人流术主要通过阻断子宫血供，导致病灶缺血杀死胚胎组织，随后进行人流术，吸出胚胎组织，从而有效进行治疗；宫腹腔镜联合术将两种微创手术结合，使术者在直视条件下处理宫腔问题并进行瘢痕修补。β-HCG 是一种妊娠时分泌的特异性激素，正常妊娠时其在母体内水平较高，终止妊娠后可逐渐下降至正常水平，但若宫内残留妊娠组织或滋养细胞，β-HCG 值仍保持较高水平，故术后监测β-HCG 值具有重要意义［9］。本研究显示观察组术后各时间点β-HCG 值均低于对照组（P＜0.05），提示宫腹腔镜联合术较UAE 联合人流术能更快速降低β-HCG 值。分析原因在于人流术采取的负压吸宫术依赖于术者的临床经验，具有一定盲目性，无法保证妊娠组织完全清除，而宫腹腔镜联合术能直接观察病灶组织大小，清除病灶，同时可于术后观察是否有妊娠组织残留，从而促进术后β-HCG 值恢复正常。此外，本研究中观察组手术时间、阴道流血时间、住院时间、月经复潮时间及β-HCG 转阴时间均短于对照组（P＜0.05），这可能与宫腹腔镜联合术能够一次性切除病灶，避免损伤宫腔内正常结构，从而促进患者术后恢复，减少术后阴道流血，促进月经及β-HCG调整至正常水平。同时，两组术中出血量比较差异无统计学意义（P＞0.05），推测原因在于UAE 联合人流术通过阻断子宫血供可减少术中出血量，而宫腹腔镜联合术利用腹腔镜可进行电凝止血，从而有效避免术中出血过多。高艳华等［10］研究指出UAE 可损失患者卵巢功能，同时可引发败血症等并发症。检索我院既往病例中，发现亦有3 例CSP 患者行UAE 术后并发宫内感染、盆腔感染行全子宫切除病例，本研究中对照组中虽未出现上述情况，但表明UAE 在阻断子宫血供，减少出血同时，有并发败血症甚至使患者面临子宫切除风险。在对卵巢功能影响方面，本研究中未涉及，但有文献报道，UAE 术后对卵巢功能影响和患者年纪相关，年纪超过40 岁，影响相对较大。此外术后不良反应中，UAE 术后发热较常见，大多数体温在38℃左右，同时，本研究中发现有3 例年龊＞40 岁患者UAE 术后有血栓形成，其中1 例下肢深静脉血栓，2 例术后出现下肢动脉血栓，可能与患者年纪较大、妊娠状态、术后制动及UAE 手术相关，总体而言患者观察组术后不良反应发生率低于对照组（P＜0.05），表明宫腹腔镜较UAE 联合人流术更具安全性。

综上所述，UAE 联合人流术与宫腹腔镜联合术对Ⅱ型剖宫产术后CSP 均具有较好临床疗效，但宫腹腔镜联合术具有手术时间短、术后预后好、对月经影响小等优势，且安全性更好。