二氧化碳气腹对子宫肌瘤合并原发性高血压肠黏膜屏障的影响

李享，高东艳，李凤姣，马欢

作者单位：1山西医科大学麻醉学院，山西 太原 030001；2山西医科大学第二医院麻醉科，山西 太原 030001

腹腔镜手术具有创伤小、出血少、恢复快等优点，近年来已经成为妇科治疗多种良恶性疾病的金标准［1-2］。肠道是腹腔脏器内面积最大的器官，其微血管的生理结构使得其易受气腹带来的炎症反应，应激反应，缺血缺氧，缺血再灌注等因素带来的影响［3-5］，其中炎症反应在气腹时和气腹解除后持续存在，炎症因子的释放发挥着重要作用。紧密连接蛋白-1（Claudin-1）蛋白是肠上皮紧密连接的重要组成部分，广泛表达于肠上皮细胞，并以其屏障形成能力而闻名，被认为在紧密连接完整性中起着重要作用［6-7］。最新数据显示，2012―2015年我国年龄≥18岁人群高血压患病率达27.9%，与以往进行的5次全国高血压抽样调查结果相比，我国高血压患病率总体呈现出升高趋势［8-9］。高血压与免疫异常有关，其促炎与抗炎环境失衡，使得肠黏膜屏障功能更易受到影响［10］。本研究拟通过对腹腔镜下子宫肌瘤剔除术合并原发性高血压（essential hypertension，EH）病人与非高血压病人血清肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、Claudin-1及术后排气时间测定，探讨腹腔镜二氧化碳气腹对子宫肌瘤合并EH病人肠道黏膜屏障的影响，为手术期间肠屏障功能保护提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年6―12月山西医科大学第二医院拟在全麻下行腹腔镜子宫肌瘤剔除术的多发性子宫肌瘤合并EH病人20例，纳入EH组，同期相同病例的非高血压病人20例，纳入对照组；EH组病人均符合第九版内科学原发性高血压病诊断标准，术前经规律内科治疗，单用或联合应用钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素域受体拮抗剂，血压控制≤160/100 mmHg。两组病人美国麻醉学家协会（ASA）Ⅰ～Ⅲ级，年龄范围为45～60岁，体质量指数（BMI）18～25 kg/m2，术前心电图、血生化指标、电解质均在正常范围内，心、肺、肾功能良好。排除标准：①继发性高血压病人；②有消化道疾病的病人；③近期有影响消化系统功能的用药史；④严重的心血管疾病或其他系统性疾病。中止标准：①中转开腹；②发生严重不良事件、并发症或特殊生理变化不宜继续接受试验者；③病人或其监护人要求自行退出者。所有病人知情同意。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2 主要仪器迈瑞Mindray麻醉机WATO EX-65、迈瑞Mindray监护仪BeneView T9、罗氏cobas b221血气分析仪、白洋G20型台式高速离心机、Rayto RT-6100酶标分析仪等。

1.3 方法两组病人入室后开放外周静脉，输注乳酸林格液；连续监测心电图（ECG）、血压（BP）、心率（HR）及脉搏氧饱和度（SpO2）等生命体征。全麻诱导采用静脉推注咪达唑仑0.03 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg，同时使用面罩人工辅助通气吸纯氧3 min，待呼吸肌完全松弛后给予气管插管并连接麻醉机行机械通气，潮气量为6～8 mL/kg、吸呼比1∶2，维持呼气末二氧化碳（PETCO2）35～45 mmHg。术中静脉微量泵入丙泊酚4～12 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼5～15 μg·kg-1·h-1，间断静脉推注罗库溴铵0.15 mg/kg，维持BIS在45～55之间；术中通过整麻醉深度和输液量，间断小壶给药麻黄碱6 mg或甲氧明1 mg使平均动脉血压维持于基础血压的±20%。所有病人消毒铺单后均采用头高脚底位并行人工气腹，气腹压力均设定为12～14 mmHg，气腹关闭后恢复水平位。

1.4 观察指标两组病人分别于麻醉诱导前10 min（T1），解除气腹后1 h（T2），解除气腹后24 h（T3）抽取桡静脉血5 mL，用3 000 r/min离心20 min，取血清-80℃保存，2周内检测血清Claudin-1蛋白和TNF-α的含量，并记录两组病人术后排气功能恢复的时间。

1.5 统计学方法应用SPSS 21.0对数据进行统计分析，首先对计量资料进行正态性检验，符合正态分布的计量资料的统计描述采用±s表示，两组间比较采用独立样本t检验，多时点观测资料的比较采用重复测量方差分析。P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基本情况比较两组病人一般资料和手术情况比较，年龄、BMI、手术时间、麻醉时间均差异无统计学意义（P＞0.05），EH组收缩压和舒张压均高于对照组（P＜0.01）。见表1。

表1 多发性子宫肌瘤40例基本情况比较/±s

表1 多发性子宫肌瘤40例基本情况比较/±s

组别对照组EH组t值P值例数20 20年龄49.85±3.42 51.60±3.95 1.50 0.143体质量指数26.09±4.85 25.17±2.57 0.75 0.456手术时间132.50±36.18 138.00±33.81 0.50 0.622麻醉时间174.25±43.08 175.00±35.58 0.06 0.952基础收缩压121.60±8.19 143.40±8.31-8.36＜0.001基础舒张压72.65±8.09 83.30±12.24-3.25 0.002

2.2 两组Claudin-1蛋白含量和TNF-α含量比较两组不同时间点的TNF-α、Claudin-1比较采用重复测量方差分析，结果显示EH组TNF-α高于对照组，T2时刻最高，T3时刻次之，T1时刻最低（P＜0.01），EH组Claudin-1低于对照组，T2时刻最低，T3时刻次之，T1时刻最高（P＜0.01），三个时间点之间均差异有统计学意义，组间和时间无交互作用。见表2。

表2 多发性子宫肌瘤40例不同时段肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、紧密连接蛋白-1（Claudin-1）含量比较/（ng/L，±s）

表2 多发性子宫肌瘤40例不同时段肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、紧密连接蛋白-1（Claudin-1）含量比较/（ng/L，±s）

组别对照组EH组组间比较F，P值时间比较F，P值交互作用F，P值例数20 20 TNF-α T1 10.24±1.09 11.57±1.20 15.19，＜0.001 25.27，＜0.001 0.11，0.881 T2 11.77±1.43 13.30±1.57 T3 11.15±1.15 12.55±1.93 Claudin-1 T1 110.40±8.42 99.60±11.84 12.27，0.001 131.95，＜0.001 0.76，0.464 T2 95.56±10.26 83.16±14.56 T3 99.35±10.72 86.10±12.70

2.3 两组术后排气时间比较EH组及对照组排气时间分别为（20.35±3.20）h、（16.85±2.60）h，EH组长于对照组（t=-3.80，P＜0.01）。

3 讨论

腹腔镜手术时，为获得宽阔的视野和操作空间，通常使用二氧化碳气体形成12～15 mmHg的人工气腹，气腹以及气腹所致的缺血再灌注均会增加机体炎症与应激反应［11］。气腹对机体的生理影响已经达成共识，肠道作为腹腔内脏器中面积最大的器官，其微血管的解剖结构使其更易受到影响［12-13］。彭斌、顾志成［14］通过大鼠气腹模型证实了二氧化碳气腹使高肠黏膜屏障功能损伤，且该损伤与肠黏膜氧化应激有关。既往研究结果表明Claudin-1蛋白的表达对缺氧和炎性细胞因子都很敏感，并且影响着肠黏膜屏障的功能；雷弯等［15］在大鼠实验中发现，二氧化碳气腹后大鼠血清TNF-α水平显著升高，并且肠黏膜发生了病理性改变，提示气腹所致的大鼠肠黏膜损伤与炎症反应有关，其机制是TNFα作为核心因子通过激活肌球蛋白轻链激酶，使细胞收缩而造成紧密连接蛋白分布异常及表达下降，肠黏膜通透性增加。但以上结果多局限于动物实验，仍有待临床研究。在本实验中，与T1时刻比较，T2、T3时刻两组病人TNF-α含量均增高（P＜0.01），证实了气腹时机体释放的炎性因子显著增高，炎性反应增强；而两组病人Claudin-1含量均减低（P＜0.01），提示了气腹引起的肠道黏膜屏障功能损伤可能是由于炎症因子的释放增强抑制了肠道黏膜上皮重要的紧密连接蛋白Claudin-1蛋白表达，该结果与之前的动物实验研究结果相符。

随着对高血压发生机制的研究，证实了高血压的发生发展与炎症因子息息相关，高血压病人促炎与抗炎环境失衡，血管壁炎症介导的血管内皮损伤参与了高血压的形成，而TNF-α因其在心血管疾病的发展中具有广泛的病理生理作用，得到了更多的应用［16-17］。Kumar等［18］研究发现高血压会导致氧化应激的产生，使机体TNF-α水平显著升高。Kim等通过实验证明高血压病人血清中多种炎性反应介质增高，使得肠道炎症和通透性增加。在本实验研究结果中，T1时刻EH组TNF-α含量高于对照组，Clandin-1含量低于对照组，提示气腹形成前子宫肌瘤合并EH的病人与非高血压病人相比，处于一个炎症激活的状态中，肠道黏膜屏障发生了障碍，耐受性减低，笔者认为正是这样的病理生理状态使得合并EH的病人在气腹时肠黏膜屏障更易受到损伤。本实验表明，在同一时刻EH组TNF-α的含量高于对照组，Claudin-1含量低于对照组；且与T2时刻相比两组病人的Claudin-1在T3时刻虽然有所回升，但EH组回升更慢，提示合并EH的病人气腹时炎症反应增强，肠黏膜屏障损伤更显著，证实了既往研究的推测。

最后比较两组病人排气功能恢复时间，EH组长于对照组，提示合并EH的病人气腹后胃肠道运动功能恢复时间延长，这可能与气腹引起肠道黏膜屏障功能受损影响了肠道收缩和运动功能有关［13］。对于如何对妇科腹腔镜手术合并EH的病人进行合理的干预，改善病人预后，仍待进一步研究。

综上所述，妇科腹腔镜手术二氧化碳气腹会通过增加炎症因子的释放加强炎症反应，并抑制肠道黏膜屏障的Claudin-1蛋白的表达使病人肠道黏膜屏障功能损伤；而当病人合并EH时，气腹引起的肠道黏膜屏障损伤加重，排气功能恢复时间延长。