老年胃肠道肿瘤病人术前营养支持治疗研究进展

滕蛟，吴瑞乔

作者单位：武汉科技大学附属天佑医院胃肠外科，湖北 武汉 430064

随着城镇化和医疗水平的进展，我国人口呈现出生率和死亡率双重下降，相关数据显示，截至目前，我国60岁及以上老年人口总数约为2.48亿，占总人口比重达17.5%左右，中国已成为世界上老年人口总数最多的国家，人口老龄化已经成为我国当前最突出的问题之一，老龄人口的高发病率，对医疗保健和生活服务需求突出，给家庭和社会带来了极大的挑战，曹丰等［1］一项关于中国老年疾病临床多中心报告指出：根据不同性别和老年人口年龄分段，恶性肿瘤均是仅次于高血压排在第二位的高发病率疾病，并且发病人数呈现逐年上涨趋势。而其中胃肠道肿瘤在我国的高龄人群中的患病率和死亡率均高出世界平均水平［2］。相较于年轻胃肠道肿瘤病人而言，老年病人术后死亡率和并发症发生率更高，因其生理储备不足、应激能力下降，以及合并有其他各系统的急、慢性疾病，而与之关系最为密切的是老年病人营养不良所导致的术前贫血、免疫功能降低，使手术、创伤、感染相关性的多器官功能障碍综合征的危险因素增加。得益于已发表的相关国内外指南，针对围手术期这一全身代谢的特殊时期，在进行手术治疗前普遍控制营养状况，病人能有机会得到合适的营养干预，但老年病人术前营养不良难以诊断和治疗，使得在胃肠外科病房中因营养风险而导致术后并发症或死亡仍时有发生［3］，快速识别出具有营养风险的老龄病人并早期开展合理的围手术期营养支持治疗，将有助于减少并发症的发生、降低围手术期死亡率、缩短住院日。

1 老年胃肠道肿瘤病人术前并发营养风险和手术

老年胃肠道肿瘤病人是营养不良的高危人群，影响因素众多，除因消化道梗阻而直接引起的营养摄入不足导致的营养风险外，疾病消耗、慢性失血、术后禁食、手术创伤、感染等应激作用也促使了病人营养不良的发生［4］，老年人本身胃肠功能减退，细胞数量减少以及器官功能下降，蛋白质的合成减少而分解增加，糖类物质的利用率降低，脂肪代谢酶活性降低，这些因素都加剧老年胃肠道肿瘤病人营养不良的发生，一项大型研究调查显示，在≥65岁的肿瘤住院病人当中，胃肠道病人组的营养风险和营养不良的发生率要明显高于其他肿瘤组别，约40%～80%的胃肠道肿瘤病人存在营养不良，而且需要手术的胃肠道肿瘤病人发生营养风险又要高于非手术病人［5］，营养不良是术后预后不良的独立预测因子，随着加速康复外科在临床上的广泛推广和应用，合理的营养干预使众多的病人获益，对于有营养风险的老龄胃肠道肿瘤病人而言，围手术期合理的营养支持能确保手术的顺利开展、减少术后并发症和降低住院日［6］，研究人员比较了根据术前血中白蛋白含量（＜35 g/L）、体质量减轻（术前3个月体质量减轻5%）和体质量指数（BMI）（低于18.5）分类的病人，综合考虑多种因素，经统计学证实有营养不良风险组对比无营养不良风险组的术后并发症发生率（22.22%比8.33%，P＜0.05）、术后住院天数（16.35±3.52）d比（14.72±4.04）d以及术后频繁输注血液制品的增加有显著的影响［7］，对老年胃肠道肿瘤病人而言，围手术期是全身代谢的特殊时期，尤其是在术后恢复过程更显重要，愈合过程机体将承担负氮平衡、加速代谢、增加糖异生和产生急性期蛋白，在这种情况下，营养不良的病人发生并发症的风险将显著增加［8］，故在病人一入院就应该展开营养评估工作，并及时合理地给予术前营养干预。

2 老年胃肠肿瘤病人营养风险筛查方法对比研究

由于对营养评估参考指标的多样化和出现营养风险的个体差异性，在过去几十年当中，相继出现了多种营养不良的筛查工具，这些筛查工具结合了大致相同的变量，即体质量减轻、体质量指数、禁食困难体征（例如食欲减退或进食量减少）和正在进行的疾病严重程度分级。ESPEN认可用于医院临床的营养风险筛查工具包括：营养风险筛查2002、微型营养评估简表（MAN-SF）、和营养不良通用筛查工具（MUST）［9］，针对上述三种营养评估筛查方法在临床对老年胃肠道肿瘤病人的应用中，一项首次将NRS2002、MAN-SF、MUST与新ESPEN营养不良诊断标准作比较，也是首次专门在老年胃肠道肿瘤病人中对这三种营养筛查工具进行评价的研究表明，MUST对比新的ESPEN营养不良诊断标准区分营养不良的老年胃肠道肿瘤病人的识别表现最为良好［10］，且在临床使用当中假阳性和假阴性率都要低于另外两种营养风险评估筛查工具［11-12］，肯定了MUST在对老年胃肠道肿瘤进行营养风险评估筛查时的优势。MUST是由英国肠外肠内营养协会多学科营养不良咨询组开发，在2004年正式发表［13］，包括了体质量指数（＞20＝0分，18.5～20＝1分，＜18.5＝2分）、近期3～6个月内体质量变化（丢失＜5%＝0分，5%～10%＝1分，＞10%＝2分），总评分≥1分即为存在营养风险，研究表明在恶性肿瘤和高龄病人中，与BMI相比，使用营养风险评估工具能更好地预测手术结果［14］，但目前仍需大样本的对比分析研究，开发专门供老年胃肠肿瘤病人营养风险筛查的工具，在胃肠外科病房中，对老年肿瘤病人的营养不良诊断势在必行，当病人一入院就应该展开营养风险评估，将病人术前的营养管理作为护理重点。

3 营养干预在老年胃肠肿瘤病人术前应用

国家指南广泛接受的营养干预指南基于ESPEN（欧洲临床营养代谢学会）建议，该建议于2006年和2009年单独发表，用于肠内和肠外营养，2016年和2017年发表了手术和肿瘤学的新建议［15-16］，在诊断为严重营养不良或营养不良病人的情况下，大手术前的营养干预应至少进行10～14 d，即使是迫使手术干预延迟（至少进行7～14 d），并推荐最高参考方式（强烈推荐）。

3.1 老年胃肠道肿瘤病人术前口服营养补充剂（ONS）研究ONS在临床上常作为能经口饮食，当正常饮食无法满足病人机体供能需求，ONS可为重要能量来源，制剂的多样化能满足病人个体化的需求，相关研究发现老年胃肠肿瘤病人予以标准或富含ω-脂肪酸的ONS，可获得营养和临床获益［17］，ONS作为营养干预一线目前临床争议较多，文献研究数据指出ONS不能改变老年胃肠道肿瘤病人的生活质量，不推荐病人围手术期常规予以ONS治疗，对于胃肠道术前的老年病人合并严重营养不良，围手术使用ONS能减少术后并发症的发生率，以及并发症的严重程度和持续时间，作为肠内营养方式的一种，尤其是在术后早期使用ONS，具有保护胃黏膜，调节肠道菌群，相关特殊添加剂，如L-肉碱、牛磺酸等，还能抑制全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）的发生［18-19］。

3.2 老年胃肠道肿瘤病人术前肠外营养（PN）研究PN自20世纪60年代开始使用，是一种溶液混合物，包括葡萄糖、氨基酸、电解质、维生素、矿物质、微量元素和脂肪乳剂，制剂通过病人静脉系统直接给药，指南建议［20］，对有特定疾病的老年病人，应定期进行营养筛查，早期发现现有风险，如果肠内营养不足或不可能时，开始PN，并且总体预后良好，营养物质通过静脉途径给药可快速改善氮平衡，使病人从损伤中快速恢复，并减少一般和最重要的感染性并发症的数量，Lakananurak［21］搜集了大量临床资料，描述了重度营养不良的病人在术前使用PN后，术后非感染性并发症明显下降（13.2%比27.5%，P＜0.05），在重度营养不良的老年组病人中可观察到肠外营养的最大积极作用（5%比43%，P＜0.05），而对于一般或营养良好的病人，肠外营养不再具有决定性意义，肠外营养对降低围手术期死亡率无影响（3.9%比4%，P＞0.05），并指出了术前PN不是为了增加体质量，而是补充能量、蛋白质、微量元素和糖原储备。

静脉营养干预的一个显著要素是并发症，可分为与静脉输注相关、代谢和心理方面。静脉通路并发症可以描述为与提供静脉给药途径相关的早期并发症（气胸、出血、动脉穿刺、空气栓塞、心律失常）或晚期并发症（渗透压、导管感染、败血症、静脉血栓形成）。应注意的是早期并发症在临床上并不经常发生，相对容易识别，与静脉穿刺和导管相关的正确护理大大降低了最危险的并发症——败血症发生的风险。

代谢并发症也可以分为早期并发症和晚期并发症，早期并发症包括血糖波动（高血糖/低血糖）、代谢性酸中毒、电解质紊乱、高三酰甘油血症、肝功能异常、体液过多和再喂养综合征，研究发现［22］≥65岁接受PN治疗的病人高血糖、高三酰甘油和肝功能异常的发生率与年轻病人相似，此外，老年病人有出现肝功能异常较低的趋势；研究［23］表明在使用PN输注前，尤其是在使用PN的前2 d内，老年病人中较多容易出现低磷血症、低钾血症和低镁血症，其中以低磷血症更为多发，在大多数情况下上述这些并发症很容易鉴别，相对容易治疗，而在一开始就实施适当的监护和程序，可以使病人得到有效的保护，使其免受侵害。晚期并发症即代谢性骨病和PN相关的肝功能不全（PNALD）在很长一段时间后进展，并不影响对病人展开下一步的手术治疗。

肠外营养期间的心理问题可能影响必须接受静脉注射和数小时静脉输注的病人对治疗的接受度，应指出的是在执行此程序之前，告知病人和交谈的重要性，接受此类治疗的病人的同意是绝对条件，肠外营养的影响可能不仅来自营养状况的改善，因为很难预测重度营养不良的老年病人在治疗两周后的任何变化，认为术前肠外营养（PN）可能通过降低胰岛素抵抗发挥作用，与术前口服碳水化合物供应的情况相同［24-25］。

3.3 老年胃肠道肿瘤病人术前肠内营养（EN）的研究EN是目前推荐的主要营养治疗方式［26-29］，自20世纪90年代以来，在显示长期营养对治疗结果的影响工作不久后，其开始发展，经大量的临床对比分析研究已证实EN可显著降低术后并发症发生率，EN尽管存在缺陷，但与PN相比，优势明显。一项纳入了400名病人的临床随机对照试验表明术前予以EN可以缩短住院时间（6.8±1.9）比（9.3±2.5），降低术后并发症（10%比20%），从而降低了住院费用［30］。EN对机体的影响是高度广泛的，除了提供营养物质外，营养吸收的自然方式的维持有助于肠黏膜的结构完整，促进胆盐循环和胃泌素的分泌，更加重要的是肠蠕动刺激能减少肠道致病菌的存在，EN还刺激肠道血流，支持免疫系统和免疫球蛋白A的产生，影响Th2 CD4淋巴细胞增生并阻止淋巴细胞Th1的促炎作用和促炎细胞因子（1L-1、TNF-b）的产生［31］。

提及与EN相关的潜在并发症是至关重要的，可将其分为机械性、肠道性、代谢性和心理性。机械性并发症包括抽吸、通畅问题和导管或探头定位，在肠道并发症中，包括恶心、呕吐、腹泻、便秘和吸收异常，肠道问题通畅与给予的食物混合物类型和供应速度相关，代谢并发症包括：血糖水平变化、电解质紊乱和再喂养综合征，在外科病房中相对容易识别，心理问题类别主要包括病人对探头或微型空肠造口术以及潜在肠道并发症的接受度。

另一个问题是免疫调节剂的作用，尽管目前相关研究还在进行当中，但添加免疫调节剂的EN似乎降低了所有并发症以及感染并发症的可能性，并可能缩短住院时间［32-35］，在许多情况下，EN可术前在家庭环境中进行，尤其是术前评估存在营养风险的病人。

3.4 EN与PN术前给予病人适当的营养支持，需要考虑到每种方法的优缺点，术前使用EN降低了围手术期并发症的发生率，减少了住院时间，通过比较EN和PN，给与EN降低了感染并发症的风险；PN与重症病人死亡和术后事件的风险更高相关［36］，需要提出的，术后继续营养干预是极其重要的。

由于食物混合物的热值较低以及通过生理途径摄入营养素可能发生的问题，加上老龄病人消化道功能减退，吸收能力下降，通过肠道摄入可能很困难，完全满足机体需要，将比静脉途径耗费更多的时间，优化供应的方法可以是EN和PN相结合的方式，Li［37］在一项包涵90例老年病人的双盲实验中比较了肠内联合肠外营养与全肠外营养的治疗效果，结果显示术后第7天IgA、IgM、IgG分别为（2.6±0.4）比（2.1±0.5），（1.9±0.5）比（1.5±0.4），（13.5±3.3）比（12.5±5.3）（均P＜0.05），CRP（108±17.5）比（135.6±14.5）（P＜0.05），因此在老年胃肠道肿瘤病人中，PN联合EN可有效改善病人术后免疫功能、降低炎症反应、提高术后生活质量和预后。相较于单独使用EN或PN，两者联用更有利于病人术后恢复。

由于老年病人胃肠道肿瘤病人营养不良发生频率高，在为病人安排实施手术前通常需要营养干预，在这些病人中，营养治疗多在医院病房中进行，这为适当获得能量提供了可能性，并为监测病人提供了选择，在住院病人术前准备时，因营养风险干预可能延迟肿瘤外科治疗的开始，因此，术前营养干预似乎更倾向于PN，这为迅速和安全地改善营养缺乏提供了选择。

4 结论

应用有效的营养评估工具（如MUST），对于老年胃肠道肿瘤病人早期展开营养风险评估，并积极制定个性化的营养治疗方案进行营养干预，会有益于病人的预后。肠内营养（EN）应考虑作为老年胃肠道肿瘤病人首要治疗措施，在手术治疗前对病人进行营养干预的情况下，没有明确的证据表明在每次手术治疗前常规使用PN，但是，众所周知，正确进行PN是纠正营养不良的安全方法，鉴于老年消化道肿瘤病人病情复杂，合并较多基础疾病，如果能严格遵守程序的个性化，可向病人提供肠外营养，若条件允许，应结合通过消化道给与营养素。