富血小板纤维蛋白在牙龈退缩中的临床分析

董 娜

(唐山协和医院，河北 唐山 063000)

牙龈退缩是一种较为常见的口腔疾病，会影响患者的牙齿美观以及造成牙齿敏感，这是患者就诊的主要原因，传统的治疗方法是通过膜龈手术进行治疗；但是采用这种治疗方法有在取瓣范围有限、手术操作复杂的问题，因此该治疗方法无法在临床应用领域广泛的推广应用。富血小板纤维蛋白(PRF)富含白细胞和血小板，其获得方法主要是离心血液获得，是一种天然的纤维蛋白生物材料。它可以调节多种细胞因子，具有纤维蛋白支架作用。富血小板纤维蛋白是一种生理聚合物，能够有效引导上皮细胞增殖直至其表面，所以其在多种类型的黏膜损伤和表皮损伤中应用十分广泛，此外富血小板纤维蛋白还十分有利于微血管的生长，有效促进骨和牙周组织的再生长，还可以显著促进伤口的愈合。这里选取了50颗患有牙龈退缩的患牙，采用富血小板纤维蛋白进行了治疗，最后取得了较为满意的临床效果，证明富血小板纤维蛋白在牙龈退缩的治疗中具有较高的临床价值；图1 为生理性牙龈退缩图例。

图1 生理性牙龈退缩Fig.1 Physiological gingival recession

1 富血小板纤维蛋白简介

1.1 发展过程

纤维蛋白，血浆中纤维蛋白原分子的活化即为纤维蛋白，在凝血中对血小板聚集起着决定性作用的就是纤维蛋白。纤维蛋白会参与到所有的凝结反应中，并起着决定性作用。

血小板凝聚物，血小板凝聚物是输血的标准，也称为富血小板纤维蛋白，一般每单元还有0.5×10血小板。Whitman等是最早提出血小板凝聚物可用于改善愈合的，其中含有丰富的生长因子，如TGFβ-1，PDGF-AB，VEGF等，这些生长因子都可以刺激细胞的增殖，血管再生和基质重建。第2代血小板凝聚物PRF，不用进行任何生化处理，就能够在自然条件下发生凝结反应；此外它的制备方法也十分简单，在制备过程中不需要添加任何如氯化钙、抗凝剂或凝血酶等物质。富血小板纤维蛋白(PRF)是一种密实的含有生物力学成分的生物学材料，同时也是一种高密度纤维蛋白聚凝块，在临床医学中可以作为一种生物愈合基质，能够很好地支持白细胞的释放和细胞迁移，体现了其潜在的临床应用价值；富血小板纤维蛋白的提取如图2所示。富血小板纤维蛋白源于自体，能够有效避免病毒的交叉感染，但是因为制备成本和复杂性其应用范围还是受到了一定限制。

图2 富血小板纤维蛋白的提取Fig.2 Extraction of platelet rich fibrin

血小板凝聚物可以分为4类，根据其所含有的纤维蛋白和白细胞含量不同可以分为：富白细胞-血小板血浆(L-PRP)、富血小板血浆(P-PRP)、富白细胞-血小板纤维蛋白(L-PRF)和单纯血小板纤维蛋白(P-PRF)；富血小板纤维蛋白主要成分如图4所示。

图3 富血小板纤维蛋白主要成分Fig.3 Main components of platelet rich fibrin

1.2 生物学特性

富血小板纤维蛋白中含有来自于自体的生长因子和白细胞，在组织再生工程中被广泛的应用。相关研究表明，α-颗粒等特定的分泌颗粒大量的存在于血小板中，其中包含了许多生长因子，TGF-β、PDGF-AB、VECF、bFGF、IGF等生长因子都与牙周组织的再生相关，TGF-β和PDGF-AB是其中数量最多，也最为重要的生长因子，这些生长因子既可以刺激形成胶原，也可以有效促进软组织的愈合，进而促进愈合组织的改建以，同时增强伤口的抵抗力。

TGF-β可以刺激成纤细胞形成原骨胶原，同时促进伤口中胶原的沉积。PDGF-AB对巨噬细胞和白细胞有趋化性，也是胶原酶的一种催化剂，能够有效促进伤口的愈合，胶原的重建。富血小板纤维蛋白中除了血小板源性生长因子外，还有促血凝素A2、局部凝血酶的释放、二磷酸腺苷等，这些物质都能够引起血管的强烈收缩，进而将很多的血小板吸引到伤口处，有效增强凝血应答。

科研人员对比研究了PRF和PRP对大鼠成骨细胞的分化和增殖的影响，最后发现PRP在第1 d使释放的PDGF-AB和TGF-β生长因子最高，然后开始显著减少；而PRF在第7 d时PDGF-AB释放最多，在第14 d时TGFβ释放的最多。将PRP和PRF在相同的时间点进行比较，发现第1 d和第14 d收集的PRF和PRP没有明显的差异，但是其碱性磷酸酶的活性都达到了最大。在第14 d时，采用PRF处理的细胞都超过了阳性和阴性对照组的细胞增殖和分化，并且达到了脱矿的高峰值。最后根据碱性磷酸酶的表达与脱矿的产生判断出PRF要优于PRP。富血小板纤维蛋白可以刺激牙龈成纤细胞、骨细胞及牙周膜细胞的增殖，同时对口腔上皮细胞的生长有抑制作用。富血小板纤维蛋白是一种自然的纤维蛋白机结构，对血小板中的生长因子具有很好地保护作用，能够有效避免蛋白质发生水解反应，同时还含有一些能够促进牙周组织再生的特定细胞。

此外有研究人员研究了富血小板纤维蛋白计量和人类口腔间充质干细胞的关系，结果显示：富血小板纤维蛋白可以有效刺激间充质干细胞的增殖和分化。试验发现在正常条件下，第1周呈现剂量依赖趋势，没有添加富血小板纤维蛋白的对照组的分化程度明显低于添加了富血小板纤维蛋白的实验组。在14 d的时候，采用电镜进行分析，对比对照组和实验组，发现实验组产生了更多的矿化结节和结构。由此可以证明富血小板纤维蛋白和间充质干细胞的结合有可能为生物技术和口腔临床提供更多潜在的应用。

1.3 富血小板纤维蛋白在口腔中的应用

牙周手术中的应用

富血小板纤维蛋白基质能够持续缓慢的释放来自白细胞和血小板中的生长因子，同时血小板凝聚物中的白细胞对伤口起到了抗菌的作用。另外，富血小板纤维蛋白中还富含血管生成不可或缺的血管内皮成长因子，即VEGF生长因子。此前有研究人员在进行牙周骨内袋手术时就发现，采用了富血小板纤维蛋白的PRF组的牙周袋附着水平和探诊深度都要比单纯牙周帆板手术组更优。富血小板纤维蛋白(PEF)源于自体，从经济成本和时间的角度考虑，PRF可以作为骨内袋缺损手术的首选再生生物材料。

拔牙位点保存

患者在接受拔牙手术后都会出现拔牙窝处的骨丧失问题，这对后期的种植手术会造成不良影响。Anwandter等研究发现，对18颗单根牙拔出后填充PRF，4个月后采用CBCT进行影像学测量，分析发现其水平向平均骨丧失(1.33±1.43)mm，垂直向平均骨丧失(0.03±1.6)mm，由此认为对拔牙窝使用PRF有利于牙槽嵴的保存。

年轻恒牙牙髓组织再生

刚刚萌出到口腔内的恒牙成为年轻恒牙，其在形态、结构上尚未完全成熟。年轻恒牙如果发生畸形中央折断、龋病、牙齿外伤等，都可能造成牙髓的感染甚至坏死。传统的治疗方法主要是采用无机三氧化聚合物根尖屏障术或者氢氧化钙根尖诱导成形术促使牙根尖封闭。干细胞、三维支架结构、生长因子是血管重建或再生所涉及到的3个关键成分，只有满足这些条件才能够从根尖区诱导出新生组织。富血小板纤维蛋白中包含多种生长因子，能够促进软硬组织的再生。Keswani的研究中，一个7岁男孩的上颌中切牙受伤，将其坏死的牙髓去除后，使用次氯酸钠溶液冲洗，干燥根管后使用抗生素牙膏封闭3周；然后把放有MTA的PRF压缩在根管内到釉牙骨质界处，3 d后对牙齿进行永久性修复。随后在7、12和15个月时进行复诊，检查发现牙齿没有异常症状，叩诊不敏感。12～15个月时进行冷和电测试，发现牙齿有反应，且与相邻牙齿相似。X影像显示器压根继续延长、根管壁持续增厚，根尖孔出现封闭。使用对牙源性细菌有效的抗生素消毒是血管再生过程中关键的一步。Ray HL等的研究也证实PRF可以替代传统的氢氧化钙根尖诱导形成术，作为一种可行的新型疗法，能够有效地治疗年轻恒牙外伤。与PRP不同，PRF不含凝血酶，所以其能够在7～14 d内持续缓慢的释放生长因子；而PER主要是在1 d释放大量生长因子，后面释放生长因子的量明显减少，因此PRF的效果要比PRP更好。

2 富血小板纤维蛋白在牙龈退缩中的临床分析

2.1 材料和方法

材料

此次选取的牙龈退缩患者40例，年龄在30～60岁，共有50颗患牙，且都是上下前牙或者前磨牙。按照个人意愿将这些患者随机分为对照组和试验组，确保每组25颗患牙。同时要求这些患者自身没有慢行系统疾病及吸烟史，身体状况均良好。此次研究纳入标准为至少3 mm深的MillerⅠ型或Ⅱ型牙龈退缩，无临床可查性炎症症状，均无牙齿松动现象，牙龈退缩根方部位存在角化组织，牙髓有活力且无V类洞充填体，唇颊面牙周探诊深度不大于4 mm。

方法

试验组患者采用富血小板纤维蛋白进行治疗，首先对手术区进行局部麻醉，再将手术部位切开，翻半厚瓣，最后进行龈下刮治，同时根平彻底。同时，还需要收取患者10 mL的静脉血，并将其中的富血小板纤维蛋白提取出来，将其制成富血小板纤维蛋白膜备用。在进行手术时可以在患区放置2～3个PRF膜，这样能够有效避免术后的收缩，最后在手术区域将PRF膜固定，并对位缝合颊舌侧牙龈瓣。

对照组患者采用上皮下缔结组织移植术进行治疗，先在距离龈乳头顶部大概2 mm的患牙的唇颊面做一水平切口，之后在这个切口的近端和远中末端做2个斜向的纵切口，这2个切口不能超过膜龈结合面；然后采用锐性分离制备半厚膜，直到所制备的半厚膜能够非常容易的在釉牙骨质界处复位，再将手术区域的根面彻底刮净，以此减少突度。注意的是手术中所用到的缔结组织需要从上颌前磨牙的腭侧区域切取获得，然后将其放置到受植区，在覆盖根面；同时要在患牙的釉牙骨质界处或者其冠方放置窄上皮，采用可供吸收的缝线在被保留的龈乳头以及骨膜出进行固定缝合，侧向转位或者复位受瓣区的半厚瓣冠，将移植来的缔结组织覆盖，覆盖面积不小于1/2～1/3，最后进行缝合固定。

观察指标

将试验组和对照组的各项指标分别在治疗前和治疗后的3、6和12个月时进行比较。对比的指标有：根面覆盖率，其计算公式是用术前龈退缩深度与术后龈退缩深度之差除以术前龈退缩深度的商；龈退缩深度，利用可控压力的牙周探针，以0.147 N的探诊力量探测唇颊侧中央釉牙骨质界到牙龈边缘的距离；牙龈厚度，探诊深度为1 mm，测量水平与牙龈颊侧中部的厚度。最后将患者的治疗效果、满意度进行记录。

统计学处理

采用SPSS17.0软件极性统计分析，采用“均数±标准差”表示所计量的数据；然后用检验比较值，使用计数；如果“<0.05”，则表示差异具有统计学意义。

3 结果与分析

经过比较发现，对照组在接受治疗前和治疗后的3、6和12个月时根面覆盖率、龈退缩深度、牙龈厚度等各项指标都无统计学差异(>0.05)。而在接受治疗后的3、6和12个月时，试验组与对照组相比，其牙龈厚度、龈退缩深度差异都有统计学意义(<0.05)；结果如表1所示。

表1 术前术后根面覆盖率、龈退缩深度、牙龈厚度比较Tab.1 Comparison of root coverage, gingival recession depth and gingival thickness before and after operation

对2组患者的满意度也进行了比较。对照组患者满意度为60%，试验组患者的满意度为100%；这明显高于对照组，且二者差异有统计学意义(<0.05)，结果如表2所示。

表2 试验组和对照组患者满意度比较Tab.2 Comparison of patient satisfaction between experimental group and control group

4 讨论

处于健康状态下的牙龈会将整个牙根表面覆盖，如果患上牙周炎，牙龈向牙根方向退缩就会使牙根暴露，这就是牙龈退缩现象；在牙髓退缩的区域也会发生牙槽骨吸收作用，使得牙龈退缩进一步加剧。牙龈退缩不仅仅会出现在一颗或者数颗牙齿上，还可能出现在全口牙齿上。牙龈产生退缩后，牙龈表面粉色质韧，尽管没有出现炎症，但是很容易引起充血红肿，对患者的牙齿美观造成一定影响， 同时也会出现食物嵌塞、牙根敏感、根面龋等问题。传统的治疗牙龈退缩的方法是缔结组织瓣移植术，这种方法可以充分利用自体组织，并且其存活率也较高，不会出现排斥现象，还能使口腔软组织的功能和外形恢复良好，具有良好的治疗效果。但是这种治疗方法仍然存在一定的缺陷，例如术后的不良反应较高，且取瓣范围较小，这些都对其在临床上的应用受到了限制。富血小板纤维蛋白(PRF)是一种富含血小板和自体生长因子的生物材料，能够最大程度地降低因骨移植材料和自体组织的负面影响。还能够有效防止发生交叉感染，对减轻术后的不良反应效果显著，除此之外其手术操作起来也更加简单，对降低手术创伤机率有显著作用，具有很好的临床治疗效果。此次临床研究结果表明，使用这2种手术方法均可以有效治疗牙龈退缩，且效果显著；采用富血小板纤维蛋白治疗的满意度要更高一些。

由此证明，富血小板纤维蛋白治疗牙龈退缩症状，能够在一定时期内保持比较理想的牙龈厚度和根面覆盖，且接受治疗的患者满意度都较高，说明这种治疗方法有很高的临床应用价值。

5 结语

富血小板纤维蛋白(PRF)是第2代血小板浓缩物，其富含大量的白细胞和生长因子，对软硬组织的修复再生起到了良好的促进作用。富血小板纤维蛋白，没有添加任何其他的生物制剂，并且完全取自体血，快捷方便，在临床软硬组织再生方面的应用前景十分广阔。此次研究PRF在牙龈退缩治疗中的临床应用，也证实使用PRF能够有效治疗牙龈退缩，且效果显著，患者的满意度也相对较高，进一步表明富血小板纤维蛋白在口腔临床上有很高的应用价值。