吞咽体操联合冰刺激对颅脑损伤恢复期患者喉部肌肉功能恢复的效果观察

王甜甜，代依含，韦静慧

(河南科技大学第一附属医院外科ICU，河南 洛阳 471000)

吞咽功能障碍是颅脑损伤后较常见的并发症之一，主要是指下颌、唇舌、软腭、咽喉等器官功能损伤，不能完成吞咽动作[1]。长期吞咽障碍可导致误吸、吸入性肺炎等并发症，出现营养不良，对预后康复造成不良影响[2]。目前，临床多以冰刺激进行干预，虽可在一定程度上改善吞咽功能，但效果有限[3]。吞咽体操是对头颈、口、舌、咽喉等吞咽相关肌群进行训练，联合冰刺激对吞咽功能障碍患者进行干预，或可提高其干预效果[4]。本文观察颅脑损伤恢复期吞咽功能障碍患者应用吞咽体操联合冰刺激对吞咽功能、喉部肌肉活动度及营养状态的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年5月至2020年11月本院颅脑损伤恢复期患者103例，随机分为对照组51例和观察组52例。对照组男29例，女22例；年龄23～73岁，平均(45.26±11.35)岁；脑梗死19例，脑出血17例，脑外伤15例。观察组男28例，女24例；年龄25～71岁，平均(44.97±12.14)岁；脑梗死17例，脑出血21例，脑外伤14例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：(1)符合颅脑损伤引起的吞咽障碍[5]诊断标准；(2)生命体征稳定，资料完整；(3)患者知情并签定知情同意书。排除标准：(1)非颅脑损伤引起的吞咽障碍；(2)合并严重口腔疾病；(3)合并认知障碍或精神疾病。

1.2 方法

对照组采用冰刺激干预，具体操作为：根据患者病情取适当体位，将湿纱布冰冻后卷成棒状，刺激口唇、舌面、前后腭弓、软腭、咽喉壁等部位，避免刺激太深，以免引起恶心、呕吐，每次刺激约3～5s，持续约3min，3～5次/d，持续干预30d。

观察组在对照组基础上增加吞咽体操训练干预，具体措施为：(1)指导患者抬高肩部的同时深吸气，稍闭气后缓慢从口呼出，重复1次。(2)指导患者颈部向一侧倾斜，回正后再倾斜向另一侧，然后回正；颈部向上、向下运动，然后回正，最后向左右运动，重复1次。(3)指导患者进行双侧脸颊鼓起运动，然后用手挤掉口腔内空气，重复1次。(4)指导患者舌头进行左右伸缩运动，重复1次，然后围绕唇部舔1圈，重复1次。(5)依次发出PA PA PA/ TA TA TA / KA KA KA / LA LA LA音，共持续干预30d。

1.3 观察指标

(1)喉部肌肉活动度：干预前及干预30d后，以肌电图(美国Nicolet公司，型号Viking Quest)采集两组咽喉部表面肌电图(sEMG)最大波幅变化，测量3次后取平均值。

(2)吞咽功能：干预前及干预30d后，比较两组吞咽障碍特异性生存质量量表(SWAL-QOL)评分，最低分为44分，最高分为220分，分值越高提示吞咽功能越好，生存质量越好；采用X线透视吞咽试验(VFSS)分析两组吞咽功能，根据造影剂吞咽情况给予1～10分，评分越低提示吞咽功能越差；比较两组标准吞咽功能评价量表(SSA)评分，评分范围17～46分，评分越高表明吞咽功能障碍越严重。

(3)营养状况：干预前及干预30d后抽取两组静脉血5mL，采用全自动生化仪检测血液中血清白蛋白(ALB)、甘油三脂(TG)及总胆固醇(TC)水平，计算体质量指数(BMI)。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 喉部肌肉活动度

干预30d后，两组sEMG参数均较干预前增高，且观察组较对照组高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组干预前后喉部肌肉活动度比较

2.2 吞咽功能

干预30d后，两组SSA评分较干预前降低，VFSS、SWAL-QOL评分较对照组增高，且观察组SSA评分低于对照组，VFSS、SWAL-QOL评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组干预前后吞咽功能比较分)

2.3 营养状况

干预30d后，两组TC、TG、ALB水平及BMI均较干预前升高，且观察组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组干预前后营养状况比较

3 讨论

吞咽功能障碍患者主要表现为进食困难、饮水呛咳等症状，严重影响预后康复及生存质量[6]。相关研究表明，中枢神经系统具有一定的修复功能，早期有效的干预对重建吞咽功能具有重要意义[7]。目前，临床对于颅脑损伤吞咽功能障碍患者主要是积极治疗原发病，控制病情进展，同时采用康复训练，以提高患者吞咽功能。冰刺激可增加相关部位的敏感性，增加脑皮层和脑干的感知性，促使吞咽动作产生，有利于改善吞咽功能[8]。吞咽体操通过锻炼头颈、口舌等吞咽相关肌群，提高肌群灵活性及协调性，可帮助患者建立良好的吞咽反射[9]。

sEMG是临床常用的检测神经肌肉功能的方法，应用于吞咽障碍患者，可反映喉部肌肉活动度，评估早期诊断和疗效[10]。SWAL-QOL、SSA及VFSS是吞咽功能的常用评估工具，VFSS可通过影像学手段动态观察软腭、舌、咽喉等部位的吞咽过程，以明确吞咽障碍的程度及代偿能力，SSA是吞咽功能障碍筛查的常用工具，具有较好的敏感性[11]。本文结果显示，观察组sEMG参数，SWAL-QOL、VFSS评分较对照组高，SSA评分较对照组低，提示增加吞咽体操干预可有效提高喉部肌肉活动度，改善吞咽功能。冰刺激可在一定程度上缓解吞咽相关肌群的紧张程度，促进口轮匝肌及咀嚼肌的协同运动，有利于吞咽功能的恢复[12]；对口、咽喉等部位进行刺激，可激活吞咽感受器及神经肌肉的兴奋性，从而提高咽喉部敏感性，增强吞咽肌运动[13]。吞咽体操可对口舌、头颈、咽喉等相关肌肉进行训练，加强相关肌肉的规律运动，提高相关肌群灵活性及协调性，间接刺激大脑输入信号，为吞咽反射建立有利条件，有助于吞咽功能的改善。此外，吞咽体操联合冰刺激可促进运动神经元形成新的传导通路，有利于建立反馈通路，促进神经网络的重组，故效果优于单纯冰刺激干预[14]。相关研究表明，早期吞咽功能康复训练有助于提高脑组织的可塑性，很大程度避免咽喉肌群废用性萎缩的发生[15]。

TC、TG、ALB是人体营养水平的重要指标之一，BMI是临床常用的评估机体体质量的指标，可反映人体的营养状况及治疗效果。吞咽障碍患者长时间进食不足，可引起营养不良等症状。本文结果显示，观察组干预30d后，ALB、TG、TC及BMI均较对照组升高，提示吞咽体操联合冰刺激可改善营养状态。冰刺激以反复机械、压力及温度刺激口腔可提高咽部及软腭部的敏感性，改善唇舌等相关肌群的活动度，促进局部肌收缩，加强吞咽相关肌群的协调性及灵活性，诱发吞咽反射，改善吞咽与摄食能力[16-17]。吞咽体操通过训练咽喉部相关肌群的收缩能力，有助于大脑运动神经元形成传导通路，建立反馈传导，有助于神经元功能的恢复，从而使中枢神经系统的反射刺激更加灵活、协调，提高进食及吞咽能力，改善营养状况[18]。

综上所述，冰刺激联合吞咽体操应用于颅脑损伤恢复期吞咽障碍患者可提高喉部肌肉活动度，有利于吞咽功能的提高，有助于营养状态的改善，值得临床推广应用。