尾部退化综合征产前超声表现

廖慧芳，罗丹丹，阎 震，钟晓红*，何晓琴，阮爱花，李胜利

(1.厦门大学附属妇女儿童医院 厦门市妇幼保健院超声科, 福建 厦门 361003；2.南方医科大学附属深圳妇幼保健院超声科，广东 深圳 518028；3.厦门大学附属中山医院影像科，福建 厦门 361004)

尾部退化综合征(caudal regression syndrome, CRS)亦称为骶骨发育不全或尾部发育不全，为罕见先天畸形，常表现为脊柱尾部及其相应部位脊髓发育障碍；可孤立存在，亦可合并其他系统异常。本研究回顾性分析32胎CRS产前超声表现及其伴发异常。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2010年1月—2021年12月32胎于厦门市妇幼保健院及深圳市妇幼保健院诊断为CRS的胎儿及孕妇资料。32例孕妇年龄22～41岁，平均(27.0±5.8)岁；其中初产妇21例、经产妇11例，均无家族遗传病史；1例1型糖尿病、2例妊娠期糖尿病。

1.2 仪器与方法 采用GE Voluson E8、Siemens Acuson Sequoia 512、Siemens Acuson S2000或Samsung WS80A彩色多普勒超声诊断仪，腹部凸阵探头，频率分别为2～6、2～6、1～6或1～6 MHz，按照《胎儿畸形产前超声诊断学(第二版)》[1]要求进行产前超声检查；发现胎儿脊柱尾部异常时，对脊柱进行多切面观察并留存图像，观察脊髓圆锥形态及位置，必要时留存三维容积数据，以分析骨骼发育状况；观察泌尿、生殖、消化等系统，排查相关异常。之后规律随访，将产前超声所见与产后或引产后影像学及病理学结果进行对比分析。

2 结果

2.1 一般资料 32胎CRS诊断孕周12～35周，平均(23.0±10.3)周；其中7胎于妊娠早期(<孕14周)、25胎于妊娠中晚期(孕14～40周)获得诊断；31胎为单胎妊娠，1胎为双胎之一。

对6胎行羊水穿刺染色体核型分析及微阵列分析，其中1胎妊娠中晚期检出的Ⅱ型CRS为46,XN,del(7)(q36.1)，余5胎未见明显异常。

30例孕妇选择终止妊娠，引产后5胎发现存在产前超声畸形漏诊，包括室间隔缺损、外耳形态异常、腭裂、右足多趾及马蹄肾各1胎；1胎不伴其他异常的CRS胎儿失访；1胎活产并于出生后5个月接受脊髓松解术，随访至10月龄，未见明显并发症及其他异常。

2.2 产前超声表现 32胎CRS中，Ⅰ型2胎(2/32，6.25%)，Ⅱ型17胎(17/32，53.13%)，Ⅲ型及Ⅳ型13胎(13/32，40.63%)；产前超声均表现为脊柱尾部不同程度椎体缺如，27胎(27/32，84.38%)累及骶尾椎，最重者全部骶尾椎、腰椎及T12缺如，最轻者仅S5缺如。见图1、2。二维超声检出并诊断全部32胎脊柱异常，对其中18胎(18/32，56.25%)通过分析三维容积数据进一步明确诊断。

图1 孕26周胎儿，CRS(RENSHAW Ⅱ型) A.脊柱矢状面二维超声声像图示胎儿仅见S1，且合并脊髓拴系，脊髓圆锥末端位于L5水平(箭)； B.冠状面三维超声图示脊柱尾部S2～5椎体缺如

2.3 合并其他异常 31胎(31/32，96.88%)合并其他异常，见表1。

表1 各型CRS胎儿产前超声表现及结局(胎)

妊娠早期检出的7胎CRS均合并其他系统异常。3胎(3/7，42.86%)全部骶椎及部分腰椎不显示；5胎(5/7，71.43%)肢体异常，包括足内翻2胎，“蛙样腿”、海豹肢、桡骨发育不良并小腿远端缺如各1胎，其中2胎双下肢姿势固定；4胎(4/7，57.14%)颈后透明层(nuchal translucency， NT)增厚；脊柱侧凸1胎(1/7，14.29%)；其他异常包括露脑畸形、心脏外翻、脐膨出、体蒂异常、单脐动脉，肺发育不良等；消化系统及泌尿系统均未发现异常。1胎伴心脏外翻、脐膨出等而诊断为Cantrell五联症。

妊娠中晚期检出的25胎CRS中，24胎(24/25，96.00%)合并其他系统异常：14胎(14/25，56.00%)消化系统受累均表现为肛门闭锁；12胎(12/25，48.00%)肾脏异常，包括5胎单或双侧肾缺如、3胎多囊性发育不良肾、马蹄肾及盆腔异位肾各2胎；8胎(8/25，32.00%)肢体受累，表现为1～3处异常，其中5胎足内翻、4胎双腿活动减少或固定、2胎“蛙样腿”、2胎肢体缺如或发育不良、1胎钩状手；13胎可见脊髓末端，其中8胎脊髓拴系；5胎(5/25，20.00%)脊柱异常，包括4胎脊柱侧凸(2胎伴脊柱裂)及1胎皮毛窦；2胎(2/25，8.00%)颅脑异常，1胎无叶全前脑、1胎小脑蚓部发育不良并胼胝体缺如；2胎(2/25，8.00%)外生殖器异常均表现为尿道下裂；17胎合并心血管异常，包括8胎(8/25，32.00%)心脏异常、2胎室间隔缺损(1胎合并永存动脉干)、2胎左心发育不良综合征，以及右位主动脉弓、永存动脉干合并室间隔缺损、右心室双出口并室间隔缺损和肺动脉狭窄各1胎；4胎胎儿生长受限(fetal growth restriction, FGR)，3胎膈疝及膈膨升，3胎颜面部异常(外耳缺如、小下颌及腭裂各1胎)，2胎单脐动脉，脐膨出及盆腔包块各1胎。5胎产前诊断并经引产后证实VACTERL综合征，1胎引产后诊断尿直肠隔畸形序列征。

图2 孕23周胎儿，CRS(RENSHAW Ⅲ型)，孕妇罹患1型糖尿病 A、B.脊柱矢状面二维声像图示胎儿脊柱尾部截断(箭，A)，双下肢呈强直状态并双足内翻(箭，B)； C.冠状面三维超声图示胎儿骶椎及部分腰椎缺如，末端椎体定位在L2水平(箭)； D.引产后标本CT三维重建图示脊柱下段仅见L1及L2，L3～5及全部骶椎均缺如； E、F.引产后标本双下肢姿态同产前超声所见(E)，背面图见臀部挛缩、扁平且臀沟浅(F)

3 讨论

CRS是罕见且复杂的先天畸形，主因胚胎中胚层发育异常而引起脊柱尾部发育不良，受累椎体范围可从骶尾至腰椎、甚至胸椎[2]；其确切病因尚未可知，可能与母体糖尿病、基因突变、某些转化酶和转录抑制因子异常等有关[3-5]。

CRS典型表现为脊柱尾部突然截断，骶椎及腰椎缺如或发育不良；骶尾部不同程度椎体缺如、骶椎发育不良可表现为椎体排列不整齐，亦可见侧凸畸形；脊柱尾部椎体缺如较多时，髂骨与骶骨无法形成正常的关节连接而致双侧髂骨相互靠近甚至融合，呈特有的“盾牌征”，可呈臀部窄小及臀沟浅等改变；脊柱尾部脊索和中胚层严重缺陷可干扰次级神经胚形成而致脊髓发育异常，累及支配下肢的神经时，可造成下肢发育不良及运动障碍，声像图表现为肌层菲薄、姿势固定及运动受限，双下肢姿势异常多表现为“蛙样腿”“佛腿征”或无法弯曲而呈强直状态。

CRS胎儿常见脊髓圆锥异常[6-7]，主要表现为脊髓圆锥缺如或发育不良、脊髓拴系或脊髓异常。应认真观察脊髓圆锥的位置及形态，尤其在椎体相对发育较完整的CRS胎儿，以排除脊髓拴系可能。一般认为正常脊髓圆锥末端应位于L3水平以上[8]。本组妊娠中晚期检出的25胎CRS中，13胎可见脊髓圆锥末端，其中8胎脊髓圆锥末端位于L3水平以下，考虑脊髓拴系。但产前超声探查脊髓异常较为困难，遇孕妇脂肪层较厚或胎儿体位不佳时更具挑战，可建议行MR检查[9-10]。

CRS可合并多种异常或畸形，尤其胚胎尾部结构畸形，如泌尿、生殖系统及肛门、直肠等，因其具有共同的胚胎起源，胚胎尾部隆起、分化的过程受到干扰时，可能导致尾部一系列器官发育异常[11]。本组32胎CRS中，31胎(31/32，96.88%)伴其他异常，以肛门闭锁(14/32，43.75%)及肾脏异常(12/32，37.50%)最为常见。另外，CRS亦可为某些异常综合征的组成部分，本组7胎畸形特殊组合同时符合相关异常综合征的诊断标准，其中VACTERL综合征5胎、尿直肠隔畸形序列征及Cantrell五联症各1胎。因此，疑诊胎儿CRS时，应对各器官，尤其肾脏、膀胱、肛门、下肢及心脏等进行详细扫查，以排除合并畸形。

在妊娠早期及妊娠中期的早期阶段，声像图并不能显示全部骶骨骨化中心，故鉴别正常胚胎发育过程与CRS较为困难。妊娠早期可诊断严重CRS伴骶椎及腰椎缺如或合并其他结构畸形，此类胎儿不仅腰椎及骶椎椎体骨化中心未显示，软骨性椎体也缺如，且头臀长可明显小于孕周。本组7胎妊娠早期诊断的CRS胎儿骶尾椎体均完全缺如，3胎腰椎亦缺如，超声未见正常完整的脊柱回声，头臀长较短，且均伴有其他结构异常。本研究在收集资料过程中发现1胎产前未能检出的CRS(未纳入本研究)，产后仅见尾椎缺如，脊髓圆锥位于S5水平，椎管末端可见囊样膨出；提示产前超声可能漏诊轻度CRS。

CRS预后与脊柱发育异常的严重程度及合并其他畸形密切相关。RENSHAW提出的4型CRS 中，Ⅰ型和Ⅱ型CRS畸形程度相对较轻，一般具有较稳定的骶髂关节，产后经及时治疗，患儿具备独立行动功能的概率较大；而Ⅲ型及Ⅳ型包括全部骶椎及不同程度腰椎缺如，预后较差。由于妊娠早期超声较难区分Ⅲ型与Ⅳ型CRS，故将其合并进行分析。本组32胎中，19胎为Ⅰ型和Ⅱ型、13胎为Ⅲ型及Ⅳ型CRS；但因多数胎儿合并脊髓拴系、肛门闭锁或其他畸形，明确诊断后，孕妇及家属多选择终止妊娠。

鉴于母体糖尿病与胎儿CRS存在紧密联系，应对备孕期及孕前4周内的糖尿病孕妇严格监测及控制血糖；于孕早期即对胎儿进行经阴道超声检查，有针对性地观察脊柱形态，并测量头臀长，尽早排除存在该畸形的可能，并于孕中期针对胎儿再次进行详细全面的系统筛查，以明确是否存在CRS及有无合并其他结构异常；发现尾部椎体异常时，应重点观察胎儿脊髓圆锥、下肢姿势及运动、泌尿及消化系统等情况，尽可能做到早预防、早发现、早诊断及早决策。

综上，CRS产前超声表现具有特异性，且多合并其他系统畸形。