肺部十四分区超声评分法诊断新生儿呼吸窘迫综合征

江秋霞，吕国荣，施丽景，李晓庆，黄嵘森，沈龙源

(1.泉州市妇幼保健院·儿童医院超声科，4.新生儿科，5.麻醉科，福建 泉州 362000；2.福建医科大学附属第二医院超声科，福建 泉州 362000；3.泉州医学高等专科学校母婴健康服务应用技术协同创新中心，福建 泉州 362000)

新生儿呼吸窘迫综合征(neonatal respiratory distress syndrome, NRDS)是新生儿最常见急重症之一[1]，主要根据临床表现、血气分析及胸部X线(chest X-ray, CXR)进行诊断。近年来量化肺部超声评分(lung ultrasound score, LUS)越来越广泛用于诊治成人肺部疾病，并出现了多种超声评估肺部疾病的量化指标[2]，但将其用于NRDS的报道较少。本研究观察肺部十四分区超声评分法诊断NRDS的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年6月—2019年6月泉州市妇幼保健院·儿童医院NRDS患儿84例(NRDS组)，男52例、女32例，出生时间0.5～3.0 h、平均(1.5±0.5)h，体质量1.05～2.95 kg、平均(1.68±0.45)kg；以40例同期非心肺疾病住院新生儿作为对照(对照组)，男22例、女18例，出生时间1.0～4.0 h、平均(2.0±0.5)h，体质量1.10～3.00 kg、平均(1.72±0.48)kg。参照欧洲NRDS防治指南2016版[3]标准诊断NRDS，依据《儿科影像诊断学》分级标准[4]进行CXR分级；呼吸机参数包括吸气峰压(peak inspiratory press, PIP)、呼气末正压通气(positive end expiratory press, PEEP)、吸入氧气浓度(inspiratory oxygen concentration, FiO2)。本研究经医院伦理委员会批准，患儿监护人均知情同意。

1.2 超声扫查方法 采用肺部十四分区法，以胸骨旁线、腋前线、腋后线、后正中线及双乳头连线将每侧肺分为前上、前下、侧上、侧下、后上、后下6个区域,加上肺底区域，双肺共14个区域。采用GE LOGIQ P6彩色多普勒超声仪，线阵探头，频率11 MHz，在患儿安静时行仰卧、侧卧及俯卧位扫查，从上至下、从左至右，使探头垂直于肋骨，沿肋间隙逐一进行横向及纵向扫查，记录每个区域最严重超声征象评分并存图。

1.3 超声肺部评分方法

1.3.1 十四分区法 14个区域，最高总分70分，如图1。0分：N，A线为主，可有零星B线(图1A)；1分：B1，散在、无融合B线(图1B)；2分：B2，密集、部分融合B线(图1C)；3分：B3，完全融合B线(图1D)；4分：C1，胸膜线异常，伴小范围(深度<1 cm)胸膜下肺实变(图1E)；5分：C2，胸膜线异常，伴大范围(深度≥1 cm)肺实变(图1F)。

图1 肺部声像图示肺部十四分区评分 A～F依次为0～5分

1.3.2 六分区法 以胸骨旁线、腋前线及双乳头连线为界将每侧肺分前上、前下及侧方3个区域，双侧肺共6个区域，最高总分18分[5]。

1.3.3 十分区法 以胸骨旁线、腋前线、腋后线及双乳头连线为界将每侧肺分为前上、前下、腋上、腋下及肺底5个区域，双侧肺共10个区域，最高总分40分[6]。

1.3.4 十二分区法 以胸骨旁线、腋前线、腋后线及双乳头连线将每侧肺分为前上、前下、腋上、腋下、后上及后下 6个区域,双侧肺共12个区域，最高总分36分[7]。

1.4 统计学分析 采用SPSS 24.0统计分析软件。以±s表示服从正态分布的计量资料，以中位数(上下四分位数)表示不服从正态分布者。采用Kappa一致性检验分析LUS与CXR、临床对NRDS诊断的一致性，Kappa值>0.8为一致性很好。采用Spearman秩相关分析LUS与各临床指标间相关性。采用受试者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲线评价LUS对各CXR分级的诊断效能。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2组患儿性别、体质量、出生时孕周及分娩方式差异均无统计学意义(P均>0.05)。NRDS组4种LUS评分和不同CXR分级临床指标见表1、2。不同CXR分级NRDS患儿之间，性别、体质量、出生时孕周及分娩方式差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表3。

表1 4种LUS评分方法对84例不同CXR分级NRDS患儿的评分结果

表2 84例不同CXR分级NRDS患儿临床指标

表3 84例不同CXR分级NRDS患儿基本资料

2.1 4种LUS与CXR、临床对NRDS诊断的一致性比较 4种LUS与CXR、临床对NRDS诊断的一致性均很好，其中肺部十四分区法与CXR、临床一致性最好，见表4。

表4 4种LUS评分方法与CXR及临床诊断NRDS的一致性

2.2 4种LUS与NRDS患儿CXR、临床指标的相关性 4种LUS与患儿CXR分级、呼吸机参数、使用呼吸机天数均呈正相关(P均<0.05),与血O2均呈负相关(P<0.05)，其中肺部十四分区法与各指标相关性最高，见表5。

表5 4种LUS评分方法与NRDS患儿CXR分级及各临床指标的相关性

2.3 肺部十四分区法诊断NRDS的效能 肺部十四分区法诊断NRDS的敏感度、特异度、阳性预测值及阴性预测值分别为96.43%(81/84)、95.00%(38/40)、97.59%(81/83)及92.68%(38/41)；其对CXR Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ及Ⅳ级患儿的评分结果分别为14.50、27.00、40.50及51.50分，曲线下面积(area under the curve, AUC)分别为0.972、0.992、0.992及0.972，敏感度分别为97.96%、94.20%、100%及93.30%，特异度分别为82.76%、100%、92.30%及92.70%。见图2。

图2 超声肺部十四分区法诊断不同CXR分级患儿NRDS的ROC曲线

3 讨论

NRDS常见于早产儿，出生时孕周越小则发病率越高，是早产儿早期死亡的重要原因[8]。目前LUS评估NRDS方法尚不统一，常见方法包括肺部六分区法、十分区法及十二分区法等，多适用于成人，少见用于新生儿的报道。

对于成人，肺部超声多采用28肋间隙扫查法；在长期卧床患者，液体因重力作用而积聚于肺脏后侧，使得后肺所见B线可能不具临床意义。不同于成人，新生儿胸廓面积相对小、肋间隙窄，早产儿更为明显，便于采用肺部分区法进行超声扫查。NRDS常于出生后不久发生，临床症状多于生后4～6 h出现、12～72 h达高峰；此时患儿仰卧时间尚短，液体相对不易积聚于肺部后侧，故出现于肺部后侧区域的B线可能具有临床意义。从背部扫查可避开心脏和大血管的干扰，能发现大多数肺部病变，故相关指南[9]推荐从背部开始肺脏超声扫查。

目前临床LUS常将肺实变分为胸膜下小范围肺实变及肺组织肝样变，而未具体量化肺实变范围。NRDS肺实变均起源于胸膜下，随病情进展向肺野深部延伸。新生儿多系仰卧于保温箱内，肺水肿、肺实变及胸腔积液等疾病在后部和肺底部更为明显，病情较轻时甚至仅仅于肺后部或底部出现相应超声表现；而肺部六分区法、十分区法及十二分区法均未特别区分肺后部及底部区域，可能遗漏该处病变。本研究中的肺部十四分区法在以往肺脏分区基础上增加了后上、后下及肺底区，包括肺部所有区域，可全面系统评价肺部各区域病变，并将NRDS所致肺实变分为胸膜下小范围肺实变(深度<1 cm)及大范围肺实变(深度≥1 cm)，以量化肺实变范围。本研究发现，以4种LUS评分方法所获结果与CXR诊断NRDS的一致性均较好，与CORSINI等[10]的结果一致，尤以肺部十四分区法与CXR的一致性最高，提示其用于诊断NRDS及判断严重程度具有良好临床价值。

本研究发现，4种LUS方法中，肺部十四分区法评分结果与CXR分级、血气分析及辅助通气参数等临床指标的相关性最佳。六分区法和十二分区法中的B线仅分为无融合模式和密集融合模式，其对肺野内部分B线融合与所有B线完全融合(即“白肺”)的评分一致；存在肺实变时，无论其范围，六分区法、十分区法及十二分区法得分均一致，且未区分肺后部及肺底，可能遗漏该处病变。肺部十四分区法对于B线的分级更为细致，自轻至重分别记为散在无融合B线、部分融合B线及完全融合B线，同时量化肺实变，能更客观系统地反映肺部病变性质及严重程度，故与临床指标的相关性更好；而临床指标与病情严重程度密切相关，病情越重则CXR分级越高、血O2越低、呼吸机参数越高、使用呼吸机天数越长，故肺部十四分区法可用于预测NRDS严重程度。

CXR存在辐射，对新生儿、尤其早产儿可能更为危险[11]。LUS与传统CXR高度一致性，诊断NRDS的敏感度和特异度更高[12]。本研究采用超声肺部十四分区法对CXR Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ及Ⅳ级患儿的评分结果分别为14.50、27.00、40.50及51.50分，AUC均较高，提示以之进行量化评分可用于预测CXR分级。

综上，超声肺部十四分区评分法可全面、系统评价NRDS患儿肺部病变性质及其严重程度，值得临床推广。