川崎病随访管理的最佳证据总结

吴冠虹，黄湘晖，林 英，李婉婷

厦门市儿童医院，福建厦门 361006

川崎病(Kawasaki Disease，KD)是一种病因尚未明确，以急性发热、皮肤黏膜损害和局部淋巴结肿大为特点的全身性血管炎综合征[1]。KD高发人群是婴幼儿，在100 000名0～4岁儿童中，欧美国家的发病率为20人，亚裔发病率为110人[2]。30%～50%的患者在急性期出现时间较短的冠状动脉扩张，约1/4患者进展为严重的冠状动脉异常[2]。患者的远期预后与冠状动脉瘤的大小和持续时间有密切联系，血栓形成或内膜增厚是严重病变患者管腔内常见的表现，同时还会导致冠状动脉狭窄，造成心肌缺血、梗死，甚至猝死[3]。目前，KD已经成为导致患儿后天性心脏病的主要原因。因此在疾病初期控制病情发展是第一步[4-5]，所有患儿均应终身注意导致冠状动脉病变的原因。全面改善预后、降低并发症发生率是KD治疗的最终目的，因此对KD患儿进行有效的随访管理显得尤为重要[2,6-7]。随访管理是住院护理服务的延伸，是患儿在出院后能得到持续照护的重要手段，对于KD现有的相关指南、专家共识、证据总结有提及随访管理，但缺乏可实施、综合性标准。本文通过系统的证据检索、质量评价，合理的证据提取和分级，总结有关KD随访管理方面的最佳证据，为KD管理提供科学、可操作性的实践指导。

1 研究方法

1.1 检索策略

以“川崎病/皮肤黏膜淋巴结综合征”“随访/长期随访管理/出院随访/延续护理”为中文检索词。以“Kawasaki Disease/Kawasaki syndrome/lymph node syndrome/mucocutaneous”“continuing care/care continuity/continuum of care/care continuum/continuity of care/follow-up/followup/long-term management”为英文检索词。中文检索策略为(川崎病OR皮肤黏膜淋巴结综合征)AND(随访OR长期随访管理OR出院随访OR延续护理)，英文检索策略为(Kawasaki Disease OR Kawasaki syndrome OR lymph node syndrome OR mucocutaneous)AND(continuing care OR care continuity OR continuum of care OR care continuum OR continuity of care OR follow-up OR followup OR long-term management)。按照“6S”证据模型[8]，自上而下检索Up To Date，澳大利亚循证卫生保健中心(Joanna Briggs Institute，JBI)循证中心数据库，临床实践类指南网站包括：英国国家临床医学研究所指南网(National Institute for Health and Care Excellence)、美国指南网(National Guideline Clearinghouse)、万方数据知识服务平台、中国医脉通指南网、PubMed等，专业学会网站包括：美国心脏协会(American Heart Association，AHA)网站、欧洲心脏病学会(European Society of Cardiology，ESC)网站。检索时限为建库至2021年12月。

1.2 证据的纳入和排除标准

以研究对象(population)、干预措施(intervention)、专业人员(professional)、 研究结局(outcome)、证据应用场所(setting)、证据类型(type of evidence)的PIPOST模式界定证据的纳入标准：证据的应用对象为KD患者；研究的主要内容涉及KD预后管理、长期照护策略、随访管理；文献的类型为最新版指南、临床决策、专家共识、临床决策证据总结、最佳实践信息手册、临床推荐实践、系统评价等；文种限中文或英文。排除标准：研究内容主要为KD临床特征、治疗、诊断、预后相关研究；重复收录或直接翻译的文献；文献类型为研究计划书、报告书、摘要、准则性文件、手册；文献质量评价不合格以及无法得到全文的研究。

1.3 证据的评价标准

采用临床指南研究与评估系统Ⅱ(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ)[9]对指南进行质量评价。AGREE Ⅱ由6个领域和2个总体评估条目组成。AGREE Ⅱ每个条目的评分为1～7分，1分表示指南与该条目完全不符合，7分表示指南与该条目完全符合。每个领域的得分等于该领域中每个条目分数的总和，并被标准化为该领域可能的最高分数的百分比，如果得分越高，指南的质量就越高。按所有领域标准化百分比数量和各条目评分综合判断指南的质量，由高至低分为A级、B级、C级。用JBI标准对专家意见和专业共识类文章的方法学质量进行评价，评价的工具包涵6个条目，每个条目采用“是”“否”“不清楚”和“不确定”进行评定。

1.4 文献的质量评价和证据总结

文献质量的评价由2名经过系统培训循证护理的课题组成员独立完成，如果文献难以确定是否纳入本研究或双方对评价意见有冲突时，可与第3名课题组成员商议，最终形成文献纳入或剔除的共识。2名经过循证护理培训且有2年以上儿科护理管理经验的研究者采用内容分析法，共同从最终纳入的文献中提取与本研究相关的证据，提取的内容包括证据条目、证据来源的文献类型及发表年份、证据等级推荐级别及其所采用的评价系统，以表格形式汇总。在归纳总结过程中，如对不同来源的证据结论有冲突时，保留高质量且最新发表的权威证据。

2 结果

2.1 纳入文献的一般特征

通过初步的检索共得到232篇文献，根据研究的纳入及排除标准进行筛选，排除重复、内容不相关等文献，最终纳入6篇文献，包括指南2篇[10-11]、专家共识4篇[12-15]，纳入文献一般特征见表1。

2.2 纳入文献的质量评价结果

本研究对纳入的循证指南和专家共识进行质量评价，见表2、表3。

2.3 证据汇总与最佳证据

本研究应用澳大利亚JBI循证卫生保健中心的证据分级及证据推荐级别系统(2014)确定纳入证据的分级及推荐级别。根据研究设计类型的不同，将证据等级划分为1～5级，并根据证据的可行性、有效性、适宜性和临床意义确定证据的推荐级别，即强推荐(A级)和弱推荐(B级)[16]，形成7个类别24条患儿KD随访最佳证据总结，见表4。

表1 纳入文献一般特征

表2 纳入循证指南的质量评价结果

表3 纳入专家共识的质量评价结果

表4 患儿KD随访最佳证据总结

表4(续)

3 讨论

3.1 KD随访管理的重要性

KD的主要危害是冠状动脉炎性损伤所引起的扩张和动脉瘤的形成，其中在疾病的急性期血小板活化是一个复杂的过程，并且持续整个恢复期和慢性期[17]。全面改善疾病预后、降低并发症发生率才是KD治疗的最终目的，在疾病初期控制病情发展只是恢复的第一步。因此，长期有效的随访管理对KD患者及其家庭有重要意义，而目前我国的随访管理体制不完善，尚缺乏统一的随访标准。本研究通过对KD随访计划制定依据、随访时间及频率、心血管危险因素评估与管理、常规与特殊随访项目、药物治疗、活动管理、疫苗接种等7个类别证据总结与汇总，形成24条最佳证据，为KD的随访管理提供可参考的循证依据。

3.2 KD随访管理中亟需解决的问题

目前，对于KD急性期的治疗与管理已趋于成熟，但对于疾病的长期管理仍然是一个亟需解决的问题[18]。对于KD患者出院后的管理，较多研究[19-20]显示应根据冠状动脉严重程度分级和心血管风险级别制定治疗和随访计划，以便正确评价其心脏状态，防止因心血管损害带来的长期影响。而对于随访时间及频率，根据专家共识，随访的时间和频率应该依据患者的危险分级及个体情况而定[21]。不同风险等级对冠脉病变产生的影响不同，分层管理具有较高的临床应用价值，提高管理效率的同时更具个性化，能有效降低风险[14]。此外，还需关注导致冠状动脉粥样硬化及心脏缺血的危险因素，无论有无冠状动脉扩张，其血管内皮功能障碍长期持续存在，并且与心脏远期危害密切相关[22]。

3.3 KD随访管理过程应遵循全程个性化策略

针对KD管理过程中的随访项目、药物使用、活动管理、疫苗接种等问题的研究结论各指南与研究中并未统一[10,14-15,23]。如在活动管理方面，推荐根据患者所处阶段、药物治疗情况进行管理，而不是仅采取限制措施[11]。指南建议KD后的冠状动脉受累应从恢复期、学龄期、青春期到整个成年期进行管理，甚至提出不同年龄学校活动管理表，以促进更好的疾病管理[22]。此外，在疫苗接种管理方面，国内指南少有提及，由于KD治疗过程中使用免疫球蛋白可能会影响活疫苗的免疫反应，且KD的发生概率与42 d内接种疫苗存在相关性，专家建议根据对个体患者的疫苗接种风险和疾病风险的准确评估[13]。由此可见，KD出院后的随访充分结合疾病特点，采取综合性、持续性与个性化的策略，才可有效提高疾病管理效果。