“互联网+”个体化延续护理在前列腺癌术后尿失禁患者中的应用

周小波，张 璟，杨 哲，余燕岚，王 慧，傅素靓，张光颖，庞伊琳，李恭会

浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江杭州 310016

随着医疗技术和快速康复理念的发展，患者住院时间较前缩短，术后康复训练回归至家庭或者社区。患者出院后的延续护理已经成为术后康复的重要内容之一。美国老年学会将延续护理定义为一组确保患者在不同地点或同一地点不同层次间转移时均能获得协调性和连续性健康照护服务的活动[1]。前列腺癌是高发恶性肿瘤之一，目前我国前列腺癌发病率显著上升[2]。根治术是局限性前列腺癌主要治疗方式，机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术(robot assisted laparoscopic radical prostatectomy,RARP)已成为前列腺癌的主要治疗手段之一。尿失禁是前列腺癌根治术后主要并发症，不仅影响患者生理功能，还对其心理和社交带来负面影响，降低生活质量[3-4]。术后盆底肌锻炼可减轻患者的尿失禁程度，对尿控功能的恢复有积极影响[5]。但因其疗程时间较长，患者对盆底肌功能锻炼的掌握程度不同，缺乏坚持康复的自信心，效果不尽如人意[6]。因此选取一种稳定持续的个体化延续护理方法迫在眉睫。“互联网+”延续护理是指医院利用云计算、大数据、移动互联网、物联网等信息技术打造信息化延续护理服务模式[7]。本研究将“互联网+”个体化延续护理应用于前列腺癌根治术后尿失禁患者中，取得了良好的效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019年7月至2020年12月浙江大学医学院附属邵逸夫医院泌尿外科行RARP后发生尿失禁的患者作为研究对象。纳入标准：局限性前列腺癌患者；前列腺癌根治术后拔除导尿管当天，由主治医师评估诊断为尿失禁；患者或家属能较熟练运用手机微信功能，无沟通障碍。排除标准：不愿接受本研究或认知功能障碍；家庭支持不足；需要进一步治疗前列腺癌(化疗、放疗或再次手术)者；不能做盆底肌锻炼者；有腹股沟疝病史者。脱落标准：随访期间开始口服药物治疗尿失禁者；中途失联或中途寻求手术等其他治疗方式者。根据以上标准，共纳入尿失禁患者144例，研究者制作大小相同标记“0”和“1”的纸条各72张，放入密闭纸盒，患者签署知情同意书后自行抽签，抽到“0”纳入对照组，抽到“1”纳入干预组。研究过程中脱落27例，最终纳入117例(干预组62例，对照组55例)。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究通过医院伦理审批，伦理审批号：K2018130。

1.2 干预方法

1.2.1对照组

对照组采用出院健康宣教等方法。出院当日发放纸质宣教册，由同1名主管护师统一宣教盆底肌锻炼方法。

表1 两组患者一般资料比较

1.2.2干预组

干预组在对照组出院健康宣教的基础上实施“互联网+”个体化延续护理。组建延续护理服务小组，成员由1名泌尿外科副主任医师、1名副主任护师、4名主管护师、4名护师组成，均能熟练掌握微信平台多项功能操作技术。副主任医师对微信上传的视频、宣教内容进行审核。副主任护师对小组成员进行同质化培训；建立延续护理微信交流群，将患者加入前列腺癌术后康复交流群。由4名护师登记入组患者基本信息，记录每例患者术后拔除导尿管时间；进行个体化微信推送，在拔除导尿管后即指导盆底肌锻炼，推送盆底肌锻炼视频，告知锻炼要点。锻炼视频中设置语音鼓励，如“你真棒，一定要坚持每天锻炼！”，鼓励患者由5～6 s逐渐增加至最高10 s的持续盆底肌收缩，然后用相等的时间放松。固定每天10：00、14：00、19：00各推送1次视频。每日轮流安排1名小组成员定期上线提醒患者按时进行盆底肌功能锻炼，以提高患者依从性，并督促患者将锻炼日记上传至微信群，锻炼日记包括锻炼时间、频率、持续时间及未完成原因。由主管护师审核患者的每日锻炼日记，若发现患者存在频率或持续时间错误，立即再次对患者进行个体化指导，并针对未完成原因给予督促。鼓励患者或家属将遇到的问题以文字、语音、图片、视频等方式发送到群内，4名主管护师及时进行答疑解惑，给予针对性解答。解答后让患者再次复述要点，以判断患者掌握情况。不断地进行评估、澄清与反馈，并及时鼓励坚持锻炼并认真记录日记的患者，提高其自信心，激励其他微信群友。“互联网+”个体化延续护理是从拔除导尿管后开始，拔除导尿管后3个月结束，期间每日微信群中提醒交流。

1.3 评价指标

由于线上问卷回收率低，由副主任护师统一培训护理小组成员，在患者拔除导尿管后2周、1个月和3个月分别对两组患者进行电话随访、量表测评等。

1.3.1盆底肌锻炼依从性

通过盆底肌锻炼日记或电话随访评估患者的依从性，以每天持续锻炼时间≥30 min为依从性好，不锻炼、间歇性锻炼或每天锻炼时间<30 min为依从性差[8]。

1.3.2尿控情况

依据患者每日使用的尿垫量对患者术后尿失禁严重程度进行评估。日尿垫用量0～1片为控尿基本正常，2～3片为轻度尿失禁，>3片为重度尿失禁[9]。

1.3.3生活质量

采用简体中文版尿失禁生活质量量表(Incontinence Quality of Life Instrument,I-QOL)进行评定。该量表包括行为限制(8个问题)、社交尴尬(5个问题)、对心理影响(9个问题)3个维度,共22个问题，每个问题采用Likert 5级计分法(1～5分)，总分=(合计分数-22)/88×100(总分范围0～100分)。得分越高说明生活质量越高。量表总的Cronbach’s α系数为0.963，内部一致性较好[10]。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者盆底肌锻炼依从性比较

拔除导尿管后1个月及3个月两组盆底肌锻炼依从性好的例数差异均具有统计学意义(P<0.01)，见表2。

表2 两组患者盆底肌锻炼依从性比较 例(%)

2.2 两组患者尿控情况

拔除导尿管后3个月两组患者尿控情况比较差异具有统计学意义，见表3。

表3 两组患者尿控情况比较例(%)

2.3 两组患者生活质量评分

重复测量资料的方差分析结果显示，组内主效应差异具有统计学意义(F=358.356，P<0.001)，组间主效应差异具有统计学意义(F=166.255，P<0.001)，组内和组间具有交互作用(F=49.571，P<0.001)，见表4。

表4 两组患者生活质量评分比较

3 讨论

3.1 “互联网+”个体化延续护理可提高RARP术后尿失禁患者盆底肌锻炼的依从性

促进RARP术后患者尿控早期康复的一线推荐方法即盆底肌锻炼，提高锻炼的依从性至关重要。依从性的定义为：患者的行为与医嘱的一致性。影响依从性的因素有患者年龄、知识态度、家庭支持、求医条件、治疗时间及治疗方案等。在本研究结果中，拔除导尿管后2周，两组患者在依从性上差异没有明显统计学意义，可能在手术后短时间内，两组患者在思想上还相对重视，还能够坚持盆底肌锻炼，但是到1个月和3个月后，对照组患者在思想上会有松懈，也没有延续护理的提醒和指导，因此在依从性上有下滑。而“互联网+”个体化延续护理的优势使干预组的依从性明显好于对照组(P<0.01)。本研究结果与Kinouchi等[11]的研究结果相似。分析原因为：干预组的求医条件更便捷，有问题即可在线上咨询专业人员。经过重复讲解、播放视频，干预组患者对相关知识的理解更深刻，会更加配合进行盆底肌锻炼，锻炼的方法更容易掌握。通过与医护人员在线上的互动，建立了良好的合作信任关系，使得遵医行为得到延续。加上不少群友分享盆底肌锻炼日记，促进患者依从性的提高。

3.2 “互联网+”个体化延续护理可使RARP术后尿失禁患者尽早恢复尿控

尿失禁是前列腺癌根治术后严重影响患者生存质量的主要并发症之一。目前早期恢复尿控主要有两个方法：改进手术方式，尽最大可能保留尿道周围结构及尿道长度，恢复尿道周围结构的解剖延续性；通过功能锻炼来提高术后自主排尿的恢复速度和程度。据统计，RARP术后12个月仍约有5.0%～27.8%的患者出现不同程度的尿失禁[12-13]。Mungovan等[14]发现,不同程度的尿失禁患者受益于盆底肌锻炼，定期和标准的盆底肌锻炼将帮助患者更早地恢复尿控。本研究采用“互联网+”个体化延续护理的模式，每日3次视频推送，而且根据平台推送的教学视频，患者锻炼也更加标准规范，使得患者尿失禁恢复的快而有效。本研究显示，在RARP术后尿失禁患者拔除导尿管后3个月，干预组患者的尿控基本正常，较对照组好，差异有统计学意义(P<0.01)，与Junwen等[15]研究结果相似。

3.3 “互联网+”个体化延续护理可提高RARP术后尿失禁患者的生活质量

重复测量资料的方差分析结果显示在考虑了延长干预时间对患者生活质量可能造成的影响后，干预组与对照组的差异仍然有统计学意义，即干预组患者的生活质量比对照组有改善。说明采用“互联网+”个体化延续护理方式，有益于改善尿失禁患者的生活质量。分析其原因：首先，干预组患者通过微信平台能及时得到医护人员的反馈，病友间进行经验交流和讨论，对尿失禁所带来的问题有一定的预见性和处理能力。一般患者认为术后尿失禁是正常的，没有去寻求积极帮助，默默接受尿失禁带来的行为限制。部分患者也会因为不能控制排尿给家人增添麻烦而感到自责。通过微信平台实时的交流指导和切实可行的建议，有计划、有步骤地定期随访，并鼓励群内成员分享自己的经验，与同伴共勉。

3.4 不足与展望

由于时间及人力的限制，本次研究存在以下问题： “互联网+”个体化延续护理服务的运用存在一定的局限性，对于没有智能手机、无家属的老年患者，无法获得干预服务；服务开展缺乏多学科协作性，主要由泌尿外科医生和护士参与，今后的研究还可以建议盆底康复科医护人员共同参与；本研究为无偿供给服务，未形成合理的收费模式，加上人力资源缺乏，延续护理服务团队积极性难以维持。