妊娠期及产褥期脑血管病介入术中护理

王 丽 赵曰圆 熊爱琼 江 鑫 张辛璐 杨 铭

妊娠、产褥期脑卒中并不常见，但女性妊娠期脑卒中发生率高于非妊娠期，其中以妊娠晚期和产褥期发生风险最高[1]。妊娠、产褥期脑卒中发病急，风险性高，致残率和病死率高，需及时诊治，有时需DSA 检查确诊，有些需血管内介入治疗[2，3]。介入治疗过程中，密切观察病情、合理护理及安全性保护措施起着关键的作用。2014～2021年收治4例妊娠、产褥期脑血管病，均行DSA 检查，其中3 例行介入治疗，现将术中护理经验总结如下。

1 病例资料

4例病人的基本资料见表1。1例静脉窦血栓行DSA检查确诊后给予抗凝、脱水等保守治疗，病情平稳后行剖宫术终止妊娠；2 例脑出血DSA 检查确诊动静脉畸形，行栓塞治疗，其中1例病情平稳后终止妊娠，1 例定期产科检查产足月健康女婴；1 例蛛网膜下腔出血DSA检查确诊左侧颈内动脉后交通动脉瘤，行支架辅助弹簧圈栓塞治疗，病情平稳后终止妊娠。

表1 本文5例病人的基本资料

2 术中护理措施

2.1 卧位及预防下肢深静脉血栓 妊娠期病人，一般建议左侧卧位，而介入手术病人呈仰卧位、双腿外展45°，需要保持此卧位时间较长。由于妊娠晚期凝血机制变化，血液处于高凝状态，分娩期大量失血、排汗，使血容量减少，血液粘稠，血流速度减慢；产后不适当的长期卧床使血流速度更加缓慢；妊娠期高血压综合征使全身小动脉痉挛等，都是导致血栓形成的原因[4]。术中应密切观察下肢肤色，是否有肿胀情况。适当的时候，可以在非穿刺侧腰部下放置软枕，减轻因怀孕引起腰部不适感；同时，在穿刺同侧腿下放水袋或者软垫，促进下肢静脉回流，减少血栓形成。妊娠晚期长时间处于仰卧位，腹中胎儿压迫腹主动脉，会引起仰卧位综合征，因此术中应密切观察血压，防止血压过低，同时监测胎心音及胎动，防止胎儿宫内窘迫。

2.2 控制体温 体温是影响脑卒中病人病情转归的因素之一。高热状态的病人，如果已行剖宫产术，消毒时应先观察手术部位皮肤有无红肿、渗液等；恶露未尽者，在臀下垫护理垫，观察恶露性状，如出现腹痛、恶露有异味者，需保持外阴清洁、干燥及恶露引流畅通，选择针对性高效抗生素，鼓励病人积极配合治疗。如因回乳不佳造成的乳腺炎，采用芒硝外敷退乳，可以起到软化乳房，降低乳房表面温度，使乳腺管通畅，促进乳汁排出[5]。高热病人给予冰毯进行降温。大量出汗的病人应注意补充水分，充分补液能有效维持血容量，同时也降低了血液粘稠度。保持皮肤干燥，防止二次感染，如出现局部感染、过敏等，术中注意保护病人的隐私及保暖。

2.3 放射线防护措施 介入手术时，对病人给予防射线保护措施非常重要，特别是妊娠期。妊娠期病人属于高敏感人群，怀孕初期（3个月内）是胎儿器官发生期，对各种有害因素的敏感性大，易发生畸形、孕期流产。因此，介入手术应遵守减少照射时间、增加照射距离、做好防护等基本原则。对烦躁不安的病人，行全身麻醉，防止因躁动导致影像模糊而重复造影，确保手术的安全顺利进行。股动脉穿刺成功后，戴上铅围脖、腹部使用无菌套包裹的铅皮保护甲状腺、胎儿和性腺。以剑突为横截面，使用无菌防护罩包裹大型移动式铅屏进行保护性隔离，以减少非治疗部位射线量。避免术中反复造影，从而减少射线量。介入术中做好射线防护将伤害降至最低。

2.4 密切观察生命体征及颅内压增高处理 术中观察病人生命体征，备好抢救药品，做好随时抢救准备。全麻病人出现血压及心率改变时，应考虑是否有再次脑出血的可能。脑疝的出现是一种严重的危象[6]。严密监测生命体征有助于观察病情变化，有利于在黄金时间内进行救治，防止脑疝的发生。术中出现血压及心率突然改变，应立即通知麻醉医师和主刀医师，使用20%甘露醇降低颅内压，并给予降压及硫酸鱼精蛋白注射液进行中和肝素，防止出血加剧。必要时紧急行锥颅穿刺侧脑室，以降低颅内压。

2.5 术中通路的管理 术中保持静脉通路和尿路通畅。使用动脉加压装置时，输液管道内排尽空气，密切观察输液袋内剩余液体量，防止空气进入动、静脉内引起空气栓塞，并提醒术者控制术中动、静脉进入的液体总量，观察尿量防止因入量过多导致肺水肿。去骨瓣减压术后留置引流管的病人，在过床前关闭引流管道，防止引流过度及逆流引发颅内感染。

2.6 术中药品的运用 我们通常在介入治疗时使用1.25 万U/支肝素钠，按照每1 mg/kg 剂量行肝素化，每过两个小时追加半量，维持血液中肝素钠浓度，防止血栓形成。支架植入者，应严格使用抗凝抗聚药物调整凝血指标，以达到最好的疗效，同时观察皮下及颅内有无出血情况。使用Onyx 胶液态栓塞材料时，会有心动过缓的可能，需提前准备好阿托品注射液，并密切观察心率，当心率降低到50 次/min 时，遵医嘱给予阿托品注射液。

2.7 术中耗材的配合 要了解所有耗材的型号及性能，术中能更好地配合，节省整个手术时间，使之顺利完成。

2.8 术毕护理 术毕观察穿刺部位有无出血，皮下血肿等，需要带鞘离开的病人用无菌敷贴盖住穿刺部位，由于保持仰卧位时间较长同时需要观察皮肤有无压红或者压疮等。

3 讨论

妊娠、产褥期脑卒中是少数特殊人群，发病率极低，但病死率、致残率极高，对孕、产妇身体及胎儿伤害很大，同时对病人及其家属心理造成极大的影响。这个特殊时期病人，一般不建议首选介入手术。如因病情需要做介入手术时，术前跟病人及其家属进行有效沟通，让其充分了解介入手术的方式以及影响。精细化护理从细节入手，关注病人的身体状况，尽量使病人获得舒适的治疗体验[7～9]。因此术中要求更高的专业知识，密切观察病情并能配合麻醉医师进行抢救；能熟练掌握与术者、麻醉医师配合工作和技能，有效减少手术时间。在行介入手术过程中，需要重视怎样减少对妊娠期、产褥期放射线损伤。妊娠、产褥期病人介入术中护理，注意心理、产科护理、术中护理及放射防护，术后定期产检，从而提高病人和胎儿的存活率。