原发性面肌痉挛微血管减压术中电生理监测异常情况的处置

杨 雪综述 陈谦学审校

面肌痉挛（hemifacial spasm，HFS）是一种单侧面神经过度活跃的功能障碍综合征，是一种良性的、慢性的一侧面部的不自主运动，严重影响病人的日常生活[1]。目前认为，HFS大多由血管压迫面神经所导致[2～4]。微血管减压术（microvascular decompression，MVD）是一种治疗HFS 的安全有效的方法[5，6]，治愈率在84%～97%，但有2.6%～18.3%的病人延迟缓解，1%～5.3%的病人复发[7～9]。HFS病人通常会产生一种异常肌肉反应（abnormal muscle response，AMR），即从面神经一个分支行电刺激，可以从另一支面神经所支配的肌肉记录到电信号。这种反应可用于HFS的神经电生理诊断[10～13]。值得注意的是，当责任血管被剥离开面神经的时候，AMR 会立刻消失[13～15]。术中监测AMR 可以有效提高MVD 治愈率[16～18]，但是仍旧会有一些问题出现。本文就HFS 病人MVD 中可能出现的常见问题进行总结。

1 AMR波未出现

1.1 首先排除可能存在的麻醉问题 麻醉医生进行

气管插管需要诱导麻醉，会使用一定剂量的肌松药。手术开始后，如果AMR 波一直持续没有出现，需要考虑诱导麻醉时使用的肌松药是否代谢完全。其次，有的麻醉医生习惯使用静-吸复合麻醉，使用七氟醚，将MAC 值控制在0.5 以下。由于七氟醚也有一定程度的肌松效果，当诱导麻醉时的肌松药没有完全消耗而七氟醚又被使用的时候，可能会出现肌松效果的叠加。有文献表明，建议使用全静脉麻醉，可选用氯胺酮、异丙酚及依托咪酯等，可复合低剂量或持续输注阿片类镇痛药[19]。因此，在麻醉开始前，可以与麻醉医生商讨是否可以使用全静脉麻醉。如果病人情况不适合使用全静脉麻醉，当打开骨瓣后，仍旧未出现AMR，可以与麻醉医生商量可否暂时降低七氟醚吸入或者使用肌松拮抗药，从而加快诱导AMR波的出现。

当AMR 波没有出现时，先观察正常波出现情况。如果正常波出现，并且波幅逐渐升高，说明肌松状态在逐渐好转，持续观察AMR 波出现的可能性高；如果正常波没有出现或者出现的不好，排除电极摆放问题后，应该及时与麻醉医生沟通，降低肌松效果干扰。判断病人的肌松效果，可以通过监测TOF值进行判断，也可以做面神经的运动诱发电位，通过对波幅的分析间接判断肌松状态。

1.2 监测多支面神经分支的AMR 波 有时会出现一支AMR波不出现或者消失不完全，监测多支神经的AMR 波能够更加有效地增加AMR 的监测率[20]。当病人比较胖或者脸上皮肤非常松弛的时候，很难摸到脸部的骨性结构进行准确定位，在摆体位的时候，很可能会使电极偏移，导致刺激位置偏远，从而刺激不到面神经。在这种情况下，更加需要多支面神经监测，在术前反复核查电极位置有没有偏移，并且可以适当加大刺激量以诱导AMR的出现。

1.3 建议与ZLR 波相结合进行监测HFS 病人也会发生AMR波不出现的情况。有文献报道，糖尿病会影响AMR 波的检出率[21]。当AMR 波监测较为困难或者无法监测时，可以与ZLR波相结合进行监测。

ZLR 波是面神经肌电图的一种波形，当责任血管的管壁被电流刺激的时会诱发出ZLR 波[9]。AMR是在面神经的一个分支刺激，在另一个分支支配的肌肉记录；而ZLR 是在所有面神经支配的主要肌肉记录的顺向肌电图电位。当刺激桥小脑角区责任血管时，会诱发出ZLR 波。有文献报道，在HFS 病人MVD中，AMR波和ZLR波相结合可以更加有效地进行监测[9，22，23]。

2 异常波未完全消失或仅有部分降低

部分HFS 病人MVD 中，会出现AMR 波不完全消失的情况，此时，建议进行神经梳理，以避免错失真正的责任血管[24]。在神经梳理后，AMR 波仍旧存在，但波幅降低50%以上时，手术效果是比较好的[24]。有文献报道，面神经长期压迫很有可能导致神经脱髓鞘病变[25，26]，从而导致神经敏感性增加，当责任血管被剥离开面神经时，有可能会出现AMR波降低但是不消失的情况。

HFS病人MVD中AMR波监测时，可在一定程度上判断责任血管对面神经的压迫情况。当病人责任血管的位置不容易剥离开或者垫片位置不理想时，可以通过AMR波幅评估责任血管的摆放位置、垫片的摆放位置以及摆放厚度，并进行调整，从而达到最好的神经减压效果。

3 术后当天不抽搐、但术后2～3 d又抽搐

临床上，有些HFS 病人MVD 中AMR 异常波完全消失，手术当天不再抽搐，但是术后2～3 d 会又出现抽搐的情况。这种情况，大多数病人抽搐的情况会在1周左右缓解，甚至消失，考虑有可能是肌肉记忆等原因。也会有病人在手术当天不抽搐，但是术2～3 d开始抽搐，之后一直不消失，这种情况比较少，可能涉及到不完全治愈等问题。

以下情况有可能影响术后效果：①基底动脉延长扩张症病人，由于扩张的动脉压迫面神经导致的HFS，术中会发现责任血管压力很大，就算将责任血管垫开，对面神经的压迫也比较强；②有的责任血管非常硬，很难垫开，就算拉开也会自己弹回去，这也会影响手术效果；③有文献表明，术后效果不佳或复发，可能是新的责任血管压迫面神经[27]。

总之，AMR 波可以指导MVD 治疗HFS，但有一些不确定性，针对具体原因，制定相应处置措施，可进一步提高手术效果。