清肝泻热针法联合通窍耳聋丸治疗肝胆火旺型突发性耳聋

邵静雯，龚明杰，叶昀旖

（1.江南大学附属医院耳鼻喉科，江苏 无锡 214000；2.江南大学附属医院治未病科，江苏 无锡 214000）

突发性耳聋是危害听力常见的耳科急症，患者以突然发生单耳或双耳听力骤然下降为主要症状，伴有耳鸣、耳堵塞感，严重影响患者生活质量。目前，关于突发性耳聋的发病机制尚未明确，普遍认为与病毒感染、自身免疫、窗膜破裂、内耳微循环障碍等密切相关[1-2]。现阶段，临床中常采用抗病毒、血管扩张剂、激素冲击、营养神经及高压氧舱等治疗，但受听力损伤程度复杂、伴随症状有异、病程进展不一等因素影响，患者预后不明确，部分患者存在遗留永久性听力损伤的可能，效果不甚理想[3]。针刺作为中医外治法，安全有效，被证实可提高大脑皮层听觉中枢、耳蜗听神经的传导性、兴奋性，又可改善内耳微循环，促进听力的恢复[4]。通窍耳聋丸具有清肝胆、泻火热、通耳窍的功效，善治肝胆火盛引起的耳聋。但临床尚无二者合用治疗突发性耳聋的报道。本文对45 例肝胆火旺型突发性耳聋患者给予清肝泻热针法联合通窍耳聋丸治疗，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取90 例2018 年9 月－2020 年9月就诊于我院耳鼻喉科肝胆火旺型突发性耳聋患者进行研究，按照随机数字表法分为对照组与观察组，各45 例。观察组平均年龄（46.23±2.61）岁，病程（5.67±0.37）d，按耳聋程度分类，重度耳聋8 例（17.78%），中度耳聋17 例（37.78%），轻度耳聋20 例（44.44%）；按发病部位分类，左耳发病25 例（55.56%），右耳发病20 例（44.44%）；按听力下降类型分类，高频下降型20 例（44.44%），低频下降型15 例（33.33%），平坦型10 例（22.22%）。对照组平均年龄（45.79±2.74）岁，病程（5.73±0.29）d，按耳聋程度分类，重度耳聋7 例（15.56%），中度耳聋16例（35.56%），轻度耳聋22 例（48.89%）；按发病部位分类，左耳发病23 例（51.11%），右耳发病22 例（48.89%）；按听力下降类型分类，高频下降型20 例（44.44%），低频下降型13 例（28.89%），平坦型12例（10.29%）。2 组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准 1）患者年龄25～70 岁，病程1～7 d；2）符合《突发性聋诊断和治疗指南（2015）》[5]中有关突发性耳聋的诊断标准，符合《中医耳鼻咽喉科学》[6]中暴聋肝胆火旺证的辨证标准；3）症见耳聋，起病多由情志不舒引起，伴有心烦，咽干，口苦，便秘，小便黄，大便干，可伴有食欲不振，纳呆便溏，心烦不寐，胸胁胀痛，头痛或头晕；舌红、苔黄，脉弦数或弦滑；4）均为单侧性耳聋，无明确病因，突然发生的听力下降，伴耳闷胀感、耳鸣等；5）患者具有完整的基线及随访资料；6）签署知情同意书。

1.3 排除标准 1）依从性差、资料不全、针灸或药物耐受性差者；2）伴心源性休克、严重肝肾功能障碍、精神疾患者、脑血栓后遗症者；3）过敏体质者；4）先天性耳生理结构异常者；5）近4周内服用抗凝、抗炎、免疫增强药物经判定可能影响研究结果者；6）恶性肿瘤者；7）取穴处皮肤皮损者；8）合并耳蜗神经病变、听神经瘤、中耳病变者。

1.4 治疗方法 对照组患者行西药常规治疗。1）改善末梢及微循环障碍：长春西汀注射液（瑞阳制药有限公司，国药准字H20040876，规格：10 mg），20 mg/d静脉滴注；2）激素治疗：地塞米松磷酸钠注射液（生产厂家：哈尔滨绿行医药有限公司，国药准字H22022889）每次2～20 mg，静脉注射；3）营养神经：甲钴胺注射液（扬子江药业集团南京海陵药业有限公司，国药准字H20058993，规格：每支0.5 mg）0.5 mg/d，静脉滴注，连续治疗2 周。

观察组在对照组基础上加用清肝泻热针法联合通窍耳聋丸辨治。1）清肝泻热针法选穴：印堂、百会、四神聪、风池（两侧）、率谷（患侧）、听宫、翳风、外关、太冲。操作：患者穴位常规消毒，取仰卧位，针刺以泻法为主，听宫穴直刺1～1.5 寸（嘱患者微张口），用0.30 mm×40 mm 毫针，针下得气后顺时针方向单向捻转，以患者有强烈的酸胀热感放射至整个耳部为度，其余穴位平补平泻，每次留针时间 30 min左右，隔日1 次，连续治疗2 周。2）通窍耳聋丸（长春人民药业集团有限公司，国药准字Z22025612，规格：6 g），每次6 g，每日2 次，连续治疗2 周。

1.5 观察指标 1）测定并比较2组患者在0.5、1.0、2.0、4.0 kHz 下的纯音听阈（pure tone threshold audiometr，PTA）值的均值；2）记录并比较患者耳闷、耳鸣、耳聋等症状改善时间；3）监测治疗前后患者凝血功能相关活化部分凝血活酶时间（activated partial thrombin time，APTT）、凝血酶时间（thrombin time，TT）、血浆凝血酶原时间（prothrombin time，PT）；4）治疗前后采用全自动血流变分析仪测定血液流变学指标红细胞聚集指数（erythrocyte aggregation index，EAI）、血细胞比容（hematocrit，Hct）、血浆黏度（plasma viscosity，PⅤ）；5）治疗前后采用酶联免疫吸附实验ELISA 法测定血清胱抑素 C（cystatin C，CysC）、高迁移率族蛋白1（high mobiliby group box，HMGB1）等炎症因子水平；6）比较不良反应。

1.6 疗效标准 根据《突发性聋诊断依据和疗效分级》[7]作为疗效标准。痊愈：听力复常，达健耳水平；显效：0.25～4 kHz 各频率平均听力的提高程度超过30 dB；有效：0.25～4 kHz 各频率平均听力的提高程度介于15～30 dB 之间；无效：达不到有效标准。

1.7 统计学方法 采用SPSS 26.0 分析数据，计数资料采用χ2检验；计量资料用均数±标准差（）表示，组间对比用独立样本t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者有效率比较 见表1。

表1 2 组患者有效率比较（n =45） 例

2.2 2 组患者纯音听阈PTA 值比较 见表2。

表2 2 组患者纯音听阈PTA 值比较（，n =45）dB

表2 2 组患者纯音听阈PTA 值比较（，n =45）dB

注：与对照组比较，# P ＜0.05

2.3 2 组患者的主要症状改善时间比较 见表3。

表3 2 组患者的主要症状改善时间比较（，n =45）d

表3 2 组患者的主要症状改善时间比较（，n =45）d

注：与对照组比较，# P ＜0.05

2.4 2 组患者凝血相关指标对比 见表4。

表4 2 组患者凝血相关指标对比（，n =45） s

表4 2 组患者凝血相关指标对比（，n =45） s

注：与治疗前比较，# P ＜0.05；与对照组比较，△P ＜0.05

2.5 2 组患者血液流变对比 见表5。

表5 2 组患者血液流变对比（，n =45）

表5 2 组患者血液流变对比（，n =45）

注：与对照组比较，# P ＜0.05

2.6 2 组患者血清中炎症因子含量变化比较 见表6。

表6 2 组患者血清中炎症因子含量变化比较（，n =45）

表6 2 组患者血清中炎症因子含量变化比较（，n =45）

注：与对照组比较，# P ＜0.05

2.7 不良反应 对照组患者出现过敏皮疹、胃肠道不适、食欲不振、乏力等不良反应者分别为1 例、1 例、2 例、2 例；观察组患者出现过敏皮疹、胃肠道不适、食欲不振等不良反应者分别为1 例、2 例、1 例，不良反应发生率8.88%，相对低于对照组的13.33%，但差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

突发性耳聋是一种感觉神经性耳聋，以听力下降为特征，听力下降多是数分钟至 72 h 内突然发生，发展迅速，如若延治，会引起永久的听力损失，致患者出现焦虑、睡眠障碍等[8]。流行病学统计结果显示，该病的发病人群以中青年为主。受生活、工作压力增加、作息不规律、精神紧张等因素影响，临床上该病的发病率逐年上升，且趋于年轻化、高知化[9]。临床诊治过程中发现，大部分耳聋患者发病前常有暴怒、情志不舒等诱因，多是由肝胆火旺导致。患者病后又可引起焦虑、抑郁等负性情绪，情志问题与耳聋互为因果，影响疾病转归[10]。当前，临床上多以改善末梢及微循环障碍、激素、营养神经等对症治疗为主，治疗效果局限且不良反应多[11]。近年来，越来越多报道证实，针药结合应用可大大改善患者听力，在缓解耳鸣症状方面具有显著疗效，且不良反应少[12]。

突发性耳聋属于中医学“火聋”“暴聋”的范畴。临床多见早期患者因情志不调，肝气郁结，郁而化火，心火亢进，甚至暴怒伤肝，肝胆之气循经上逆，攻于耳窍，耳窍失于濡养所致[13]，故易诱发头痛面赤、口苦咽干、夜寐不安、耳内轰鸣、听觉失灵之象。可见，情志不遂为该病的主要诱因，肝胆火旺是其关键病机特点。临床治疗须以“泻”为主，重在清肝泻火、通窍利耳。本文所用针刺选头部穴位为主，以印堂、百会、四神聪、风池、率谷、听宫、翳风为主穴，印堂穴是督脉经穴之一，百会为各经脉之气汇聚之处，通于督脉，针刺二者可通调气血、疏通经脉，利于开窍聪耳；四神聪为经外奇穴，针刺可醒脑开窍、益气养血；风池，属足少阳胆经，针刺可清肝泻热、通利官窍；率谷为胆经腧穴，针刺可增强清肝利胆之功；从现代医学来看，该穴在头部晕听区附近，针刺之可提高听觉中枢皮层诱发电位波幅；听宫位于耳部，主治耳疾，周围布有面神经及三叉神经的第3 支的耳颞神经。相关研究发现，针刺耳郭周围的神经，可增强内耳毛细血管的通透性，促进内耳微循环的改善，促进神经传导性的恢复，从而利于听力损伤的修复[14]；翳风为手少阳三焦经穴，配合远端外关穴针刺，能疏耳部瘀滞之气血，通利三焦气机，增强通耳窍之功；取穴太冲针刺可调畅情志，安神定志；本文局部取穴配以远端选穴，诸穴同用，共奏清肝利胆、活血通脉、开窍复聪之功。另外，本文所用通窍耳聋丸是由龙胆、栀子、黄芩、熟大黄、天南星、青黛、芦荟、柴胡、木香、当归、陈皮、青皮等制成的中药制剂。方中龙胆为君药，功可泻肝胆火、清热燥湿；栀子、黄芩为臣药，长于清热利湿，泻火解毒；熟大黄、天南星、青黛、芦荟、柴胡、木香、当归、陈皮、青皮为佐药。熟大黄泻热解毒，逐瘀通经；天南星功可祛风止痉，燥湿散结；青黛功可清肝泻火；芦荟长于泻火解毒；柴胡可疏理肝胆、调畅气机；木香可增强行气止痛之功；当归主活血通脉；陈皮理气健脾，燥湿化痰；青皮可疏肝理气，化滞止痛。全方谨守病机，药证相应，清热泻火、疏肝解郁、行气活血、通窍止痛之功，使清窍开，耳聪复。

本文研究结果显示，观察组患者临床有效率更高，PTA 值降低更明显，且耳闷、耳鸣、耳聋等症状改善更快，这说明，与单纯应用西医常规治疗相比，加用清肝泻热针法联合通窍耳聋丸治疗在降低纯音听阈、促进症状改善、缩短病程方面有更好的效果。结合相关研究，推断原因可能在于，一方面，针刺主要通过以下途径而起效：1）增强患者的听觉感受能力，促进大脑皮层听觉中枢兴奋性的提高；2）改善内耳微循环；3）增加耳蜗神经的兴奋性，促进内耳的血液循环及淋巴回流，促进内耳组织细胞的新陈代谢。另一方面，现代药理研究发现，通窍耳聋丸能有效扩张血管，改善血液流变学指标，改善内耳血供，提高患者听力[15]。值得关注的是，2 组的不良反应率差异并无统计学意义（P＞0.05），提示加用清肝泻热针法联合通窍耳聋丸治疗未明显增加不良反应发生率，安全有效。

近年来，在对耳聋患者进行甲皱微循环检查过程中发现，患者存在血流速度变慢之象，易形成内耳微循环血栓，与听力下降的发生密切相关[16-17]。鉴于此，本文着重对机体内重要的凝血指标APTT、TT、PT 及血液流变学指标EAI、Hct、PⅤ进行了观察。分析结果发现，突发性耳聋患者抗凝系统存在异常，EAI、Hct、PⅤ均异常升高，血液黏度升高，影响内耳微循环，发生一定程度的障碍，一定程度上降低耳蜗中血流速，缺氧诱发突发性耳聋，与张寒等[18]研究结果一致。本文深入分析可知，经治疗后，观察组患者凝血功能APTT、TT、PT 与对照组相比明显升高，说明加用清肝泻热针法联合通窍耳聋丸治疗能够有效降低突发性耳聋患者的凝血指标；不仅如此，观察组患者的血液流变学指标EAI、Hct、PⅤ均明显低于对照组，可见，加用清肝泻热针法联合通窍耳聋丸治疗更利于降低血液的黏度，抑制血栓的形成，防止血小板及红细胞的大量聚集，改善内耳的微循环状态，保证内耳局部的血氧供应，促进听力的恢复。另外，本文为进一步佐证治疗方案的起效原因，对血清中与内耳微循环、炎症反应密切相关的CysC、HMGB1 含量进行了观察。CysC 作为一种分泌性蛋白，能够参与调控炎症反应，引起微血管损伤。刘亚楠等[19]最新研究发现，CysC 与血流动力学指标PⅤ、PⅤ等均呈正相关，血清CysC 高表达可能导致患者血流速度减缓，一定程度上阻碍了内耳微循环的恢复，是突发性聋发病的危险因素，影响预后。HMGB1 作为机体重要的炎症介质，参与介导动脉血管损伤后炎症过程，其水平高低与机体炎症反应、受损细胞修复均存在较大关联[20]；本文研究发现，观察组患者随着病情的好转，血清中CysC、HMGB1 含量降低更明显。这更进一步佐证了加用清肝泻热针法联合通窍耳聋丸治疗起效良好的原因可能与调控血清中CysC、HMGB1 等含量以改善内耳微循环障碍、减轻内耳局部免疫炎症反应有关。

综上所述，与单纯应用常规西药相比，加以清肝泻热针法联合通窍耳聋丸治疗突发性耳聋在促进症状消退、改善纯音听阈水平方面取得了理想的效果，更利于改善凝血状态、内耳微循环，减轻内耳局部炎症损伤，值得推广。