艾司氯胺酮对经尿道前列腺电切术老年患者术后镇痛效果及认知功能的影响*

周 静，吴立新

（中山市人民医院麻醉科，中山 528403）

近年来，随着我国人口老龄化程度加深，医院老年患者的手术明显增多，而老年患者术后较其他年龄阶段的人群更易诱发疼痛。文献报道，80%以上的老年患者术后出现疼痛，其中多数患者出院后仍存在不同程度疼痛[1]。经尿道前列腺电切术（TURP）为临床治疗前列腺结石、膀胱颈梗阻、前列腺良性增生等疾病的常用术式，具有创伤小、术时短等优势[2]。但由于手术对象多为老年患者，机体活力及脏器储备功能减退，同时合并多种基础疾病，因此，手术耐受性较差，加之术中应用大量液体持续冲洗膀胱，易使其体温下降，出现寒颤，从而引发各种并发症，影响预后[3]。自控静脉镇痛（PCIA）是目前国内外广泛使用的镇痛技术，适合用于老年患者术后镇痛。艾司氯胺酮用药途径多样化，药效确切，对呼吸影响轻微，是儿童理想的镇静药物[4]，但目前其对TURP老年患者术后镇痛效果的研究尚未见报道。本研究旨在对比艾司氯胺酮和舒芬太尼用于TURP 老年患者术后PCIA 的临床效果及其对患者认知功能的影响，以期为围术期急性疼痛管理提供更多的选择。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年7月至2022年6月在本院行TURP的老年患者50例，随机分为舒芬太尼组和艾司氯胺酮组，每组25 例。病例纳入标准：（1）年龄≥65 岁；（2）接受腰硬联合麻醉下TURP 手术；（3）体重指数18～30 kg/m2；（4）ASA 分级Ⅰ～Ⅲ级。排除标准：（1）合并心、肝、肾功能或凝血功能异常者；（2）术前4周服用过阿片类药物或其他镇痛类药物者；（3）有酒精滥用史、中枢神经系统疾病者；（4）有精神、心理疾病或认知功能障碍者；（5）有慢性疼痛病史者。本研究已取得本院医学伦理委员会批准，所有患者均已签署知情同意书。

1.2 麻醉方法

患者进入手术室后，开放上肢静脉通路并静脉滴注乳酸林格平衡液，连接无创血压、心电图、脉搏氧饱和度等监护并连续监测各项生命体征[平均动脉压（MAP）、心率（HR）、脉搏氧饱和度（SpO2）]，选择L3～L4 间隙正中穿刺行腰硬联合阻滞麻醉，待内针穿刺见脑脊液后将2 mL 0.75%罗哌卡因用脑脊液稀释至2.5 mL后缓慢匀速推入，此后向硬膜外腔置入导管，向头端置管3 cm 并固定，辅助患者平卧，予帕洛诺司琼75 μg预防呕吐，硬膜外导管给予2%利多卡因3 mL 试验量，确定患者无明显不适后根据手术平面需要间断追加0.75%罗哌卡因。手术结束前30 min 连接静脉镇痛泵开始行PCIA，舒芬太尼组镇痛泵配方：舒芬太尼2 μg/kg+氯化钠注射液至100 mL，艾司氯胺酮组镇痛泵配方：艾司氯胺酮2 mg/kg+氯化钠注射液至100 mL。镇痛泵参数设置：负荷量2 mL，背景输注量2 mL/h，单次剂量0.5 mL，锁定时间15 min。

1.3 观察指标

由未参与麻醉过程的同一研究人员记录患者术后6 h、12 h、24 h、48 h 的疼痛视觉模拟（VAS）评分、Ramsay镇静评分及不良反应的发生情况。

1.3.1 疼痛程度 采用VAS量表，利用0～10 cm的直线刻度代表疼痛度，0 代表无痛，10 代表剧痛，由患者选择一个最能代表自身疼痛程度的数字，或由医护人员协助患者理解后选择相应的数字描述疼痛[5]。若VAS＞4 分可给予酮咯酸氨丁三醇30 mg肌注1次。同时记录两组患者术后0～6 h、6～12 h、12～24 h、24～48 h镇痛药使用例数。

1.3.2 镇静评分 根据Ramsay镇静评分法[6]：Ⅰ级为焦虑，烦躁不安（1 分）；Ⅱ级安静合作（2 分）；Ⅲ级嗜睡，仅对指令有反应（3 分）；Ⅳ级浅睡，对呼唤反应敏捷（4 分）；Ⅴ级入睡，对呼唤反应迟钝（5 分）；Ⅵ级深睡，难以唤醒（6 分）。Ⅰ级为镇静不足，Ⅱ～Ⅳ级为镇静适度，Ⅴ～Ⅵ级为镇静相对过度。

1.3.3 认知功能 采用蒙特利尔认知评估（MoCA）量表[7]评估患者术前1 d 和术后1 d 及术后3 d 的认知功能。该量表包括8 个项目，即延迟回忆、记忆、抽象能力、视觉空间和执行功能、注意力、定向、语言、命名和计算。总分30 分，＜10 分表示严重认知障碍，10～17 分表示中度认知障碍，18～26 分表示轻度认知障碍，＞26分表示无认知障碍。

1.4 统计学方法

采用SPSS 27.0 统计软件对数据进行处理，计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用重复测量的方差分析；计数资料以频数或百分率（%）表示，率的比较采用连续性校正χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般情况

两组患者年龄、体重指数和手术时间比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料比较，n=25

表1 两组患者一般资料比较，n=25

2.2 术后镇痛效果

两组患者术后6 h、12 h、24 h、48 h 的VAS 评分均逐渐降低，组内比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）；术后6 h、12 h、24 h，艾司氯胺酮组VAS 评分低于舒芬太尼组（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者不同时间点VAS评分比较，n=25

表2 两组患者不同时间点VAS评分比较，n=25

与本组术后6 h 比较，*P＜0.05；与本组术后12 h 比较，#P＜0.05；与本组24 h 比较，&P＜0.05；与舒芬太尼组比较，△P＜0.05。

2.3 术后Ramsay镇静评分

术后6 h、12 h、24 h，艾司氯胺酮组患者Ramsay评分高于舒芬太尼组（P＜0.05）；术后48 h，两组患者Ramsay 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组患者术后Ramsay镇静评分比较，n=25

表3 两组患者术后Ramsay镇静评分比较，n=25

与本组术后6 h 比较，*P＜0.05；与本组术后12 h 比较，#P＜0.05；与本组24 h比较，&P＜0.05；与舒芬太尼组同一时点比较，△P＜0.05。

2.4 术后不同时段镇痛药使用例数

两组患者术后0～6 h、6～12 h、12～24 h 镇痛药使用率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组患者术后不同时段镇痛药使用例数比较n（%）

2.5 术前及术后MoCA评分

两组患者术前1 d、术后1 d及术后3 d MoCA评分组间及组内比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表5。

表5 两组患者不同时间点MoCA评分比较，n=25

表5 两组患者不同时间点MoCA评分比较，n=25

2.6 不良反应

艾司氯胺酮组术后恶心、呕吐发生率为8%，舒芬太尼组术后恶心、呕吐发生率为32%，两组患者术后不良反应发生率比较，差异无统计学意义（χ2=3.125，P=0.077）。两组患者48 h 内均未见精神症状、呼吸抑制和瘙痒症状。

3 讨论

舒芬太尼是临床上最常用的阿片类镇痛药物，但因恶心、呕吐、呼吸抑制等不良反应而在PCIA的使用中受限[8]。艾司氯胺酮是氯胺酮中分离出的右旋异构体，镇静、镇痛效果较强，起效快，且呼吸抑制轻微，对N-甲基-D-天冬氨酸受体（NMDAR）亲和力是氯胺酮的2 倍，通过阻断丘脑—新皮质投射系统，非特异性抑制中脑和丘脑核的痛觉传导以及对脊髓NMDAR的作用发挥镇痛效应[9]。

本研究中，艾司氯胺酮组与舒芬太尼组患者在术后4 个时点VAS 评分均逐渐降低，而艾司氯胺酮组患者手术后6 h、12 h、24 h 的VAS 评分低于舒芬太尼组，表明艾司氯胺酮可在短期内改善术后镇痛效果。研究分析认为，艾司氯胺酮为非竞争性的NMDAR 拮抗剂，小剂量应用时能够抑制NMDAR活性，减少中枢敏感化，同时对应用麻醉药后痛觉传导通路的长时间增强效应起到抑制作用，因而可以调高痛阈，减少麻醉后痛觉敏感现象[10-11]。而艾司氯胺酮组与舒芬太尼组在手术后48 h 的VAS 评分比较无明显差异，表明在TURP 术中补充艾司氯胺酮的镇痛效果可能仅限于术后24 h。

本研究采用MoCA量表评估患者术前1 d和术后1 d 及术后3 d 的认知功能，结果显示，两组患者术前1 d、术后1 d及术后3 d的MoCA评分无明显差异。提示艾司氯胺酮和舒芬太尼对TURP患者的认知功能均无显著影响。TURP理想的镇静状态为在无外界刺激下，患者处于睡眠状态，但易被唤醒且可与医护人员进行交流，从而促进手术顺利施行，待刺激消失后又能快速进入睡眠状态。本研究发现，艾司氯胺酮组患者术后6 h、12 h、24 h的Ramsay镇静评分显著高于舒芬太尼组。提示艾司氯胺酮在TURP 中的镇静效果较好，利于稳定患者生命体征，缓解疼痛。此外，两组患者术后恶心、呕吐发生率亦无明显差异。说明艾司氯胺酮用于TURP较为安全，不增加不良事件的发生风险。

综上所述，艾司氯胺酮在老年患者经尿道TURP术后PCIA中能产生较好的镇痛和镇静效果，对患者术后认知功能没有影响，且不增加不良反应的发生。但本研究样本量小，且未对艾司氯胺酮应用于PCIA最佳剂量进行随机对照研究，因此，艾司氯胺酮用于PCIA的效果扔有待扩大样本量进一步研究。