不同浓度罗哌卡因用于超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞的麻醉效果

邹润林，卢 燕，周建玲 (高州市中医院麻醉科，广东 高州 525200)

肌间沟臂丛神经阻滞是临床开展上肢手术中常用的一种麻醉方式，特别是近些年在医学事业持续发展，神经刺激定位技术成熟和完善等因素推动下该麻醉方式的临床应用率明显提升。在超声引导下，展开麻醉操作能够清晰显示药物的应用范围以及患者的实际麻醉深度，促使麻醉成功率提升。罗哌卡因是实施该麻醉方式时常用的麻醉药物，该药物具有感觉神经和运动神经分离效果显著、给患者带来的毒性小、能够长时间维持等多种优势，但是不同浓度该药物的麻醉效果具有差异性[1]。本研究以行超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞患者为对象，分析不同浓度罗哌卡因的麻醉效果。

1 资料与方法

1.1一般资料：本研究对象为我院2020年7月～2021年9月收治的60例行超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞患者，随机将其均分为对照组与观察组各30例。对照组中男17例，女13例，年龄22～65岁，平均年龄(44.18±5.89)岁；手术部位：11例为手部桡侧，11例为前臂桡侧，8例为上臂；观察组30例，男16例，女14例，年龄23～66岁，平均年龄(44.76±5.13)岁；手术部位：10例为手部桡侧，12例为前臂桡侧，8例为上臂。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经过本院医学伦理委员会同意。

1.2方法：术前6 h令患者禁食禁水，将患者送往手术室后立即为其建立好静脉通路，给予患者面罩吸氧。选取咪达唑仑(江苏恩华药业有限责任公司；H10980025)0.03 mg/kg为患者展开静脉注射，密切观察患者各项生命体征。摆放合适体位，以超声为引导，为患者展开麻醉，将探头频率设置为6～10 MHz,令患者颈侧与探头之间维持垂直状态，明确患者颈总动脉位置，将探头转移到外侧，于距患者锁骨上方约2 cm位置，取得患者肌间沟臂丛神经横断面影像，找到臂丛神经行经此处的上中下三干。选取超声显影针(盐城市滋润医用器材厂，国械注准20153081753)对患者神经展开定位处理，于超声平面内将穿刺针刺入适宜位置，做好固定处理，将麻醉药物推出。观察组给予0.5%罗哌卡因(广东嘉博制药有限公司；H20173193)麻醉，对照组给予0.3%罗哌卡因麻醉，两组选取药物含量均为25 ml。手术过程中加强对患者疼痛关注程度，在发现患者出现疼痛感后需严格遵循医嘱选取适当镇痛药物缓解患者疼痛感。

1.3观察指标：①评估两组麻醉相关指标：观察两组的镇痛维持时间、麻醉苏醒时间和麻醉起效时间，展开组间对比。②评估两组麻醉效果：优：患者在手术过程中不存在疼痛感，不需要实施镇痛药物；良：患者在手术过程中出现轻微疼痛感，需要采取少量镇痛药物完成手术治疗；差：患者在手术过程中表现出剧烈疼痛，给予患者镇痛药物后依然无效，对比两组麻醉优良率。③评估两组不良反应发生情况：包括血压异常、恶心呕吐和局部麻醉药中毒。④评估两组运动阻滞程度：给药30 min后展开评价，其中0级：患者不存在运动阻滞，1级：上肢沉重，2级：上肢不能抬起，3级：患者不能屈肘，4级：患者不能屈腕，5级：患者手指不能活动。⑤评价两组各部位痛觉阻滞效应：给药30 min后展开评价，包括完全阻滞(不存在刺痛)、部分阻滞(刺痛呈现出明显减退趋势)和未阻滞(刺痛正常)，计算对比两组尺神经、正中神经、肌皮神经和桡神经完全阻滞率。

2 结果

2.1两组患者麻醉相关指标比较：观察组的镇痛维持时间和麻醉苏醒时间均明显多于对照组，麻醉起效时间明显少于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者麻醉相关指标比较

2.2两组患者麻醉效果比较：对照组麻醉优良率76.67%，低于观察组的96.67%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者麻醉效果比较[n(%)，n=30]

2.3两组患者不良反应发生情况比较：对照组不良反应发生率26.67%，明显高于观察组的6.67%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者不良反应发生情况比较[n(%)，n=30]

2.4两组患者运动阻滞程度比较：给药30 min后，观察组的运动阻滞2级占比和3级占比均明显低于对照组，5级占比明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者运动阻滞程度比较[n(%)，n=30]

2.5两组患者各部位痛觉阻滞效应比较：给药30 min后，观察组的尺神经、正中神经、肌皮神经和桡神经完全阻滞率均明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者各部位痛觉阻滞效应比较[n(%)，n=30]

3 讨论

神经阻滞麻醉临床操作简单、快捷，患者术后恢复时间较短，受到了众多患者以及医生的青睐。该麻醉方式主要被应用于手臂麻醉以及肩部麻醉，患者满意度高。肌间沟臂丛神经阻滞是临床上常见的局部麻醉方式，被广泛应用于上肢手术临床治疗中，能够对正中神经、肌皮神经、桡神经、尺神经等终末分支产生阻滞作用，尤其是在应用神经刺激定位相关设备情况下，能够有效提升穿刺的精准性，但是该方式仍然有一定的失败率[2]。在为患者展开麻醉时，应用超声引导能够将麻醉药物包绕和浸润神经束的实际情况清晰显示出来，从而提升肌间沟臂丛神经阻滞效果。近些年来，在康复医学飞速发展推动下，人们对于健康保健的意识越来越高，存在术后早期功能锻炼需求患者占比也越来越高。就臂丛神经阻滞来说，在为患者实施上臂手术治疗和肩部手术治疗时首选肌间沟法，引导患者采取去枕平卧体位，令患者将头部向对侧偏去，将薄枕垫于患者患侧肩下方，令上肢于两侧身体旁贴紧，于患者锁骨上方胸锁乳突肌后缘部位，寻找到肩胛舌骨肌、中斜角肌和前斜角肌，构建成三角形间隙。对患者皮肤展开常规消毒处理，将无菌巾铺好，操作者采取左手食指将患者皮肤固定好，采取右手执注射针头，令针头和患者皮肤保持垂直状态，稍稍向后方为患者推进，穿过浅筋膜展开麻醉。

罗哌卡因是临床常见局麻用药之一，同时也是第一个纯左旋体长效酰胺类局麻用药，该药物与其他局麻药物具有一致性，可以对钠离子向神经纤维细胞膜内流入过程起到明显抑制作用，可以对沿着神经纤维产生的冲动传导起到明显阻滞效果，且产生的阻滞效果具有可逆性，能够发挥出显著的镇痛效果和麻醉效果。大剂量该药物常被应用于外科麻醉中，小剂量该药物主要被应用于镇痛以及同时存在具有非进行性的局限性的运动神经阻滞过程中[3]。在同时应用肾上腺素情况下，不会对该药物的持续时间和阻滞强度产生变化。该药物的pKa约为8.1，其分布率约为141，受注射部位实际血管分布情况、用药途径和使用剂量等因素影响，该药物的血浆浓度存在一定差异性。与线性药动学相符，该有的血浆浓度与实际用药剂量之间呈现出正相关。通过硬膜外，该药物能够被患者完全吸收，表现出双相性，该药物的慢相终末半衰期约为4 h，快相半衰期约为14 min。经长期临床研究表明，在硬膜外给药情况下，该药物的清除半衰期明显延长。该药物的总血浆清除率约为每分钟440 ml，肾清除率约为每分钟1 ml，游离血浆清除率约为每分钟8 L，其终末半衰期约为1.8 h，稳态分布容积约为47 L，该药物经由患者肝脏的实际代谢率约为0.4。在血浆中，该药物大部分与α1-酸糖蛋白结合，其非蛋白结合率为6%左右。在给予患者连续硬膜外注射情况下，能够观察到受α1-酸糖蛋白浓度呈现出增加趋势影响，该药物的总血浆浓度随之增加，且与总血浆浓度相比，未结合药物的药理活性变化不明显。罗哌卡因容易穿过患者胎盘，其相对非结合浓度会在短时间内实现平衡。该药物的代谢作用主要依赖芳香羟差产生的基化作用，经由尿液被排出的药物占比约为86%，与未代谢有关的药物剂量占比仅仅为1%，该药物的主要代谢产物为3-羟基罗哌卡因，表现为结合物经由尿液被排出占比约为37%，另外，通过尿液被排出的4-羟基去烷基代谢物、N-去烷基代谢物和4-羟基罗哌卡因占比约为1%～3%。不管是处于非结合状态的3-羟基罗哌卡因，还是处于结合状态下的3-羟基罗哌卡因，其在血浆中均显示为能够被测知的浓度。4-羟基罗哌卡因、3-羟基罗哌卡因均能够发挥出局麻效果，但是相对比于罗哌卡因来说，二者的麻醉效果相对较弱[4]。罗哌卡因引发的不良反应较少，程度较低，常见的有恶心、心动过缓、体温升高、头晕、高血压、心动过速、感觉减退、低血压、呕吐、感觉异常、头痛、尿潴留、寒战以及焦虑等，在实际用药中需要充分分析不良反应影响因素，在保障患者安全性的情况下，最大限度提升患者的麻醉效果。

在为患者展开肌间沟臂丛神经阻滞时，常采取罗哌卡因这一药物，能够获取到理想麻醉效果。该药物和布比卡因存在相似的化学结构，二者麻醉效果基本一致，但是相对布比卡因来说，该药物具有较高的安全性，能够有效抑制患者神经细胞中含有的钠离子，对神经兴奋和传导起到阻断效果，发挥出阻滞功效。尽管该药物能够获取到理想麻醉效果，但是有部分学者认为[5]，该药物会对患者供血产生不良影响，严重情况下有可能致使患者神经内部供血出现异常，对神经造成损伤，对术后患者神经功能的恢复进程起到抑制，而适当调节应用药物浓度，能够有效减轻患者出现的神经损伤，保障患者安全。罗哌卡因临床应用广泛，具有长效、低毒和高效等优势，是当下临床上为患者展开神经阻滞麻醉中首选用药。就肌间沟臂丛神经来说，其分布较为集中且部位较浅，在采取罗哌卡因麻醉情况下能够获取到完全局部镇痛，患者术后出现并发症的概率较低，意识较为清醒，可以有效缩短患者的住院时间[6]。不同浓度该药物的麻醉效果具有一定差异性，在给予患者高浓度该药物给药情况下，该药物中含有的有效成分扩散程度会呈现出明显加快趋势，渗透到患者臂丛神经周围更容易，可以显著缩短患者的阻滞完成时间。现阶段，临床上尚无明确的阻滞完成时间和起效时间测定方式以及技术，大多依靠临床医师的个人经验，也在一定程度上依赖患者的主观感受，采取科学有效的方式，缩短阻滞起效时间和完成时间，能够显著消除患者产生的顾虑，提升其接受程度，为患者提供更安全、舒适度更高的麻醉体验[7]。就采取臂丛神经阻滞麻醉而言，患者一般会伴有较为显著的疼痛感，受麻醉影响，其术区周围感觉明显提升。疼痛的产生，一方面对患者生活质量产生了严重影响，一方面还能够致使患者产生应激反应，引发心理变化和生理变化，对整体治疗效果的提升形成阻碍。在为患者展开麻醉时，需要充分考虑药物浓度，在保障患者安全性的基础上，提升镇痛效果和麻醉效果[8]。本研究结果说明，相对比于0.3%罗哌卡因麻醉来说，0.5%罗哌卡因的应用可以显著提升镇痛时间，延长麻醉苏醒时间，在短时间内发挥出麻醉功效。0.5%罗哌卡因能够显著降低患者发生血压异常、恶心呕吐等不良反应的概率，安全性高。通过超声技术引导，能够精准确定患者麻醉部位，可以对麻醉进度进行监测[9]。在给予患者0.5%罗哌卡因麻醉情况下，能够显著提升患者的血管收缩功能，降低术中失血量，能够获取到更强的感觉神经阻滞效果和运动神经阻滞效果，但是当药物注入患者血管中时，有可能对患者中枢神经系统和心血管系统产生不良影响，致使患者出现血压降低等不良反应，患者的麻醉风险性会呈现出升高趋势。因此，在为患者采取0.5%罗哌卡因麻醉之前，医务人员可适当为患者提供扩容药物或者是升压药物，以预防患者出现不良反应，特殊情况下需要根据患者实际情况重复应用[10]。

综上所述，在超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞中应用0.5%罗哌卡因麻醉能够显著提升麻醉效果，提高运动阻滞和神经阻滞效果，不良反应发生率低，具有推广价值。