腔镜下带蒂大网膜乳房填充成形术联合保乳手术对早期乳腺癌患者复发率的影响

王 军 (黄冈市英山县人民医院,湖北 黄冈 438700)

乳腺癌是临床常见妇科恶性肿瘤，也是全世界范围内发病率第一的女性癌症类型，根据2018年GLOBOCAN统计显示全球约存在209万新增乳腺癌患者，而且这一数据呈逐渐上升趋势[1]。早期乳腺癌临床多通过手术治疗，根据肿瘤严重程度联合放化疗加以根治[2]。手术切除乳房病灶是最有效的治疗方法之一，传统乳腺癌切除术有保乳和不保乳两大类术式，早期乳腺癌患者出于对乳房外观及日常生活的影响，在符合手术指征的情况下多考虑常接受保乳切除术[3]。虽然保乳手术保留患侧乳房，仅置入乳腔镜切除乳腺叶段、清扫淋巴结，但仍存在创面大、恢复慢的缺点，而且患者术后常出现乳房变形、缺损等美观欠佳的情况。为保证术后乳房美观度，乳腺癌患者在接受保乳切除术的同时常联合乳房重建手术。乳房重建手术可分为自体组织重建、植入物重建及联合重建三种方式，其中自体组织重建因为对患者经济负担较小而应用广泛[4]。自体组织重建可取于脂肪、背阔肌肌皮瓣、大网膜瓣等组织，取背阔肌肌皮瓣可明显损伤背部功能，造成肌肉萎缩因而无法获得较好手术效果，而近年来有研究显示，腹腔镜下行带蒂大网膜乳房填充成形术进行乳房再造在清除病灶的同时能获得较好美观度[5]及手术满意度[6]。基于此，本研究回顾分析收治的56例乳腺癌患者病历资料，从手术情况、美观度、复发率、术后生存质量多方面观察行腔镜下带蒂大网膜乳房填充成形术联合保乳手术对早期乳腺癌患者的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料:回顾性分析本院2020年1月～2020年12月收治的56例乳腺癌患者的病历资料，纳入标准：①年龄≥18岁；②符合《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2019年版)》中诊断标准[7]，结合经影像学检查及病理活检临床确诊为乳腺癌早期；③单发肿瘤；④符合保乳手术指征；⑤自愿接受手术治疗；⑥病历资料完整。排除标准：①双侧乳腺癌患者；②TNM肿瘤分期Ⅲ期及以上；③既往有上腹部开腹手术史；④乳房严重下垂；⑤体重指数(BMI)≥35 kg/m2；⑥合并严重免疫系统疾病、凝血功能障碍、其他恶性肿瘤；⑦保乳手术禁忌证。根据术式不同将患者分为观察组(n=26)和对照组(n=30)，其中观察组年龄36～57岁，平均(42.64±5.21)岁；肿瘤直径2～4 cm，平均(2.52±0.58)cm；TNM肿瘤分期：Ⅰ期16例，Ⅱ期10例；肿瘤类型：浸润性导管癌16例，浸润性小叶癌5例，导管原位癌5例；肿瘤位置：外上14例，外下12例。对照组年龄32～61岁，平均(43.18±4.89)岁；肿瘤大小2～5 cm，平均(2.48±0.45)cm；TNM肿瘤分期：Ⅰ期20例，Ⅱ期10例；肿瘤类型：浸润性导管癌19例，浸润性小叶癌5例，导管原位癌6例；肿瘤位置：外上17例，外下13例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。具有可比性。本研究经过本院医学伦理委员会批准同意。

1.2研究方法:术前患者均接受常规检查，确认肿瘤与乳头的距离以确认切口部位，均取仰卧位，全身麻醉。对照组行常规保乳切除术，麻醉后根据术前确定切口位置放置乳腔镜，进行常规乳腺叶段切除，切除病灶后沿气腔中央至腋下静脉进行淋巴结清扫及周围脂肪清除，清扫完毕后放置引流管，检查无活动性出血后缝合创面。

观察组在此基础上联合带蒂大网膜乳房填充成形术，在常规保乳切除术及周围淋巴结清扫后进行腹腔镜操作，常规5孔充入CO2建立气腹，置入trocar入腹探查，自横结肠中部开始解剖，裸化游离大网膜，离断胃大弯侧大网膜，在乳房下缘与胸壁交界皱襞处开口进入腹腔，提出大网膜，适当修剪后对乳房缺损处进行填充后放置引流管，检查无活动性出血后缝合创面。

1.3观察指标:①记录两组患者手术时间、手术失血量、引流量、淋巴结清扫数量、术后并发症(术后出血、上肢水肿、皮瓣坏死、术口感染)、住院时间。②比较两组患者术后乳房美观度[8]，a.双乳对称，手感类似正常皮肤，无因手术造成的外观改变判定为优；b.术后乳房外观轻微改变，存在轻微颜色改变、手术瘢痕判定为良；c.术后乳房外观改变，存在明显颜色改变、乳头移位，无严重畸形、变硬、痉挛情况出现判定为中；d.术后乳房严重功能性改变，皮肤呈橡皮样改变，存在严重水肿、固缩等情况判定为差；美观度=(优+良)/总例数×100%。③术后电话随访患者了解复发及死亡情况。④术前、随访1年，采用的乳腺癌生活质量量表[9](QLQ-BR23)评估患者生活质量，该量表共23个条目，每条目得分范围1～4分，没有计1分，很多计4分，有功能和症状两个维度，功能维度8条目，得分范围8～32分，症状维度15条目，得分范围15～60分，功能维度得分越高说明功能及生活质量越好，症状维度得分越高说明症状越多及生活质量越差。

2 结果

2.1两组患者手术情况及并发症比较:观察组手术时间多于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组淋巴结清扫数量、住院时间、手术失血量、引流量比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。观察组患者术后出血、上肢水肿各1例，对照组患者术后出血1例、上肢水肿2例，两组总发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组患者手术情况及术后并发症比较

2.2两组患者术后乳房美观度比较：观察组术后乳房美观度优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者术后乳房美观度比较[n(%)]

2.3两组患者随访1年复发率及生存率比较：随访1年，两组均无患者复发及死亡。

2.4两组患者手术前后生活质量比较：两组患者术前QLQ-BR23功能、症状得分差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者随访1年的QLQ-BR23功能得分均高于本组术前，症状得分均低于本组术前，观察组随访1年的QLQ-BR23功能得分高于对照组，症状得分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者手术前后QLQ-BR23功能、症状得分比较分)

3 讨论

乳腺癌是全球范围内发病率逐年上升的常见恶性肿瘤，可严重威胁女性健康，传统手术治疗需切除患侧乳房，严重降低患者生活质量且带来巨大心理压力[10]。随着医疗水平进步，逐渐发展出保乳切除术，但仍存在切口大、不易恢复等问题，或可造成乳房塌陷，影响美观。腔镜是微创手术的主要操作工具，具有创面小、恢复快等特点，在临床广泛应用[11]。本研究在早期乳腺癌患者中行腔镜下带蒂大网膜乳房填充成形术联合保乳手术治疗，结果显示联合腔镜下带蒂大网膜乳房填充成形术的观察组患者手术时间更长但术后并发症未增加，说明联合腔镜下带蒂大网膜乳房填充成形术在乳房再造的基础上并未降低手术效果，而且结果中两组患者随访1年复发率和生存率无显著差异，说明联合腔镜下带蒂大网膜乳房填充成形术安全性有保证，不会导致患者病灶复发、转移。

带蒂大网膜乳房填充成形术最早来自于Kiricut的报道，通过行开腹手术将大网膜取出以填充乳房，然而随微创技术发展基于腹腔镜的大网膜游离伤害显著减少，因此在临床广泛应用。结果中，观察组术后乳房美观度优于对照组，说明联合带蒂大网膜乳房填充成形术可有效保证患者乳房外观的完整性，这是因为网膜组织是具有吸收及防御功能的自体组织瓣，其血运丰富，转移成活率高，而且具有丰富的脂肪组织因此非常柔软，接近乳房触感，此外其组织带有较长蒂部，因此可适用于任何象限的乳房填充[12]。值得一提的是，随访1年两组患者均无复发、死亡病例出现，说明联合腔镜下带蒂大网膜乳房填充成形术的安全性有保证。结合两组患者淋巴结清扫情况分析，可知两组患者病灶清除效果无显著差异，而术后行腔镜下带蒂大网膜乳房填充成形术仅是利用自体组织重建乳房结构，并不会对肿瘤复发有所影响。于晓强[13]观察保留乳头乳晕的乳癌改良根治术Ⅰ期行腹腔镜下游离带蒂大网膜乳房重建术的临床疗效，显示联合治疗早期乳腺癌乳房整形美容效果显著，安全性高，不增加乳腺癌复发，结果与本研究一致。此外，本研究中两组患者术后QLQ-BR23功能得分均上升、症状得分均下降，说明保乳手术能提高乳腺癌患者术后生活质量，而结果显示先联合带蒂大网膜乳房填充成形术的观察组患者QLQ-BR23功能得分高于对照组，症状得分低于对照组，说明较常规保乳手术，经带蒂大网膜乳房填充成形术乳房再造的患者生活质量更高，分析原因：由于大网膜脂肪含量高，因此患者术后乳房感觉与术前更类似，较常规保乳手术后乳房不适感更少，而且大网膜血运丰富能迅速与胸大肌建立正常血液循环，使术后乳房外形不受局部网膜坏死的影响。

综上所述，在早期乳腺癌患者中行腔镜下带蒂大网膜乳房填充成形术联合保乳手术治疗效果较好，可以保证术后乳房的完整性和美观度，且不会因此增加复发、死亡风险，较单纯的保乳手术治疗更能改善患者生活质量。