外周血钙磷结合全段甲状旁腺激素对于预测慢性肾衰竭继发甲状旁腺功能亢进的价值

麦高阳,李鲁强,郑木玲 (佛山市高明区人民医院内分泌科，广东 佛山 528500)

慢性肾衰竭是当前临床上比较危重的疾病，多伴随有肾损害和(或)肾小球滤过率<60 ml/(min/1.73 m2)≥3个月[1]。血液透析作为目前慢性肾衰竭患者治疗的主要手段，可延长患者的生存时间，但是在长期的透析过程中，很多患者伴随有钙磷代谢紊乱、营养不良、炎性反应、贫血、继发性甲状旁腺功能亢进(SHPT)等并发症，导致生存质量极其低下[2-3]。SHPT是指各种原因导致的低钙血症刺激甲状旁腺，导致机体大量代偿性分泌甲状旁腺激素(PTH)，诱发机体出现骨质软化症、甲状旁腺增生、小肠吸收不良等[4-5]。有研究显示SHPT是长期血液透析患者心血管疾病的影响因素，透析患者心脏功能与SHPT的严重程度存在相关性。传统对于慢性肾衰竭的检测判定指标主要为肌酐、尿素氮，虽然检测比较方便，但是缺乏足够的敏感性及特异性[6]。高磷血症、低钙血症以及钙敏感受体表达下降是导致SHPT的主要因素[7]。血清全段甲状旁腺激素(iPTH)是目前判断SHPT发生的重要依据，能够促使骨钙溶解释放入血，致血磷与血钙升高，但其半衰期较短，其持续性降低可引起低钙血症与甲状旁腺功能减退[8]。本研究主要探讨外周血钙磷结合全iPTH对于预测慢性肾衰竭SHPT的价值。

1 资料与方法

1.1一般资料:选取2018年1月～2021年8月在本院诊治的慢性肾衰竭患者58例作为研究对象，纳入标准：临床资料完整；符合慢性肾衰竭的诊断标准；血液透析时间≥3个月；患者依从性良好；所有患者接受检测前未接受任何治疗；患者对本研究知情同意；本次研究经过本院医学伦理委员会同意；年龄20～75岁；调查期间无死亡情况出现。排除标准：有原发性甲状腺、甲状旁腺疾病者；妊娠或哺乳期妇女；既往有甲状腺、甲状旁腺手术史的患者；伴有精神或意识障碍者；小学及其以下文化水平；合并有泌尿、循环、消化系统等重大疾病者；合并有肿瘤者。

1.2血清钙、磷、iPTH检测:采集所有患者空腹外周静脉血2～3 ml(空腹时间≥8 h)，2 h内分离血清(3 000 r/min，离心10 min，取上清)，确保所有标本无溶血。采用生化自动分析仪(Beckman，美国Beckman公司)测定血钙、血磷含量，采用放射免疫法检测血清iPTH含量。

1.3临床调查:所有患者随访调查3个月，记录与观察患者的SHPT发生情况，判断标准：①影像学检查见甲状旁腺肿大；②存在低钙血症的症状、体征；③血清25-羟维生素D3下降、血清碱性磷酸酶异常。同时满足上述3个条件即认为出现SHPT。

1.4统计学处理:采用SPSS22.00统计学软件进行χ2检验与t检验，相关性分析采用Spearman分析与Logistic多元回归分析，诊断价值分析采用受试者工作特征曲线(ROC)分析。

2 结果

2.1SHPT发生情况:58例患者中，发生SHPT情况18例(继发性甲旁亢组)，发生率为31.0%。

2.2一般资料对比:继发性甲旁亢组的性别、年龄、原发疾病、血肌酐、透析时间、体重指数(BMI)等与非继发性甲旁亢组对比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2血清钙、磷、iPTH含量对比：继发性甲旁亢组的血清磷、iPTH含量高于非继发性甲旁亢组，差异具有统计学意义(P<0.05)，血清钙含量低于非继发性甲旁亢组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组血清钙、磷、iPTH含量对比

2.3相关性分析：两组患者中，Spearman分析显示血清钙、磷、iPTH含量与SHPT存在相关性(P<0.05)，Logistic多元回归分析显示血清钙、磷、iPTH含量为导致SHPT发生的重要因素(P<0.05)。见表3、表4。

表3 慢性肾衰竭血清钙、磷、iPTH含量与SHPT相关性(n=58)

表4 慢性肾衰竭发生SHPT的Logistic多元回归分析(n=58)

2.4诊断价值分析：外周血钙磷结合iPTH对于预测慢性肾衰竭SHPT的价值可见敏感性(86.4%)，特异性(89.5%)，曲线下面积0.814，95%CI值0.747～0.881。

3 讨论

慢性肾衰竭是危害人类健康的重大疾病，随着病情的进展，可发展到肾功能不全失代偿期与尿毒症，死亡率也比较高[9]。许多慢性肾衰竭患者也伴随有各种并发症，以钙、磷代谢紊乱及SHPT尤为突出。有调查显示，有1/3左右的长期血液透析患者可出现SHPT，可增加自身疾病的治疗难度[10]。本研究显示磷在细胞代谢中起重要作用，体内磷主要沉积于骨骼，占85%以上。多数人体所摄入的磷60%～70%能被肠道吸收，饮食中的钙可抑制肠道磷的吸收[11]。高磷血症是慢性肾衰竭患者心血管病发病率和死亡率增加的一个重要危险因素。伴随着肾衰竭的发展，大量蛋白尿排出，血液中容易与白蛋白结合的钙也随蛋白尿一并排出体外，导致血钙水平低下。并且伴随着病程进展，肾脏排磷及产生1α羟化酶减少，导致机体出现低钙血症。iPTH是人体重要的内分泌腺之一，含84个氨基酸，为无二硫键的直链肽类激素。血磷是诱导iPTH的直接原因，磷是在转录后或翻译水平上调节iPTH的分泌[12]。高磷水平可诱导血管平滑肌细胞出现钙化，转化为成骨细胞样细胞，分泌非胶原基质蛋白与Ⅰ型胶原蛋白，导致包括肾脏在内的机体各器官组织纤维化与钙化[13]。

血液透析是慢性肾衰竭患者最主要的治疗方式之一，可延长患者的生存时间，但长期血液透析患者常并发各种并发症。其中慢性肾衰竭并发的SHPT由于iPTH分泌过多引起钙磷代谢紊乱、神经肌肉损伤、高转运性骨病，严重影响慢性肾衰竭患者的生活质量[14]。

从机制上分析，钙磷代谢异常、iPTH异常是慢性肾衰竭患者常见的代谢紊乱之一。iPTH是由甲状旁腺主细胞合成及分泌的单链多肽激素，主要靶器官为骨、肠道、肾等，为调节血钙最关键激素[9]。iPTH能够促使骨钙溶解释放入血，致血磷与血钙升高，但其半衰期较短，其持续性降低可引起低钙血症与甲状旁腺功能减退[15]。肾功能衰竭时骨矿化缺陷、骨吸收增加，可导致血清iPTH增多，使破骨细胞活性增高和骨吸收增强。有研究显示血钙水平与iPTH分泌曲线呈“S”形，当血钙降低到甲状旁腺的钙调控阈值时，可刺激iPTH释放增加[16]。血钙与磷的异常也可以刺激甲状旁腺组织的DNA复制、细胞分裂及组织增生，导致iPTH合成增多。同时特别是iPTH水平在可检测到高磷血症之前就开始上升，血钙浓度降低时，甲状旁腺受到刺激分泌iPTH，从而有利于血磷的降低[17]。SHPT进行甲状旁腺次全切除术后，iPTH分泌水平会显著下降，贫血状况也会改善[18]。不过本研究由于人力资源限制，没有对患者进行长期追踪随访，纳入病例数太少，没有设置健康对照组，将在后续研究中探讨。

综上所述，慢性肾衰竭患者多伴随有SHPT，可导致血清钙、iPTH水平降低与血清磷水平升高，三者结合检测有利于早期预测SHPT的发生。