腹横肌平面阻滞对妇科开腹手术患者全身麻醉后早期恢复的临床研究

韩 彬,颜 飞,严 军

(1.西安医学院第一附属医院,陕西 西安 710077；2.西安交通大学第一附属医院,陕西 西安 710061)

腹横肌平面(Transverse abdominal plane，TAP)阻滞作为一种区域阻滞技术被越来越多的用于腹部手术及术后镇痛[1-5]。然而，先前一些关于TAP阻滞对开放性腹部手术术后镇痛效果及阿片类药物消耗的随机、安慰剂对照研究显示出不同的结果[6-9]，但对于妇科开腹手术术后早期却表现出一定的益处[10]，因此，我们有必要观察TAP阻滞对妇科开腹手术患者全麻早期恢复的作用，为临床工作提供参考资料。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年1-5月西安交通大学第一附属医院拟于全麻下行妇科开腹手术(竖正中切口)患者50例，年龄18～65岁，ASA分级Ⅰ-Ⅱ级，体重指数(BMI)≤30 kg/m2，排除严重凝血功能障碍；心肺功能严重不全；长期接受止痛药治疗或近期应用过止痛药治疗的患者。采用计算机生成的随机数字表将受试者分为TAP阻滞组(T组，n=25)和对照组(C组，n=25)，分别给予0.5%罗哌卡因20 ml和安慰剂(0.9%氯化钠溶液20 ml)。本研究被西安交通大学第一附属医院伦理委员会所批准，注册号(NCT01815372)，获得每个参与者的书面知情同意。

1.2 麻醉方法 患者进入手术室后，连接Phillips多功能心电监护仪监测心率(HR)、心电图(ECG)、血压(BP)、血氧饱和度(SpO2)、及脑电双频指数(BIS)麻醉深度监护仪，建立外周静脉通道。所有患者接受标准的全身麻醉方案：咪达唑仑(生产批号20170501)1～2 mg，枸橼酸舒芬太尼(生产批号1170915)0.4 μg/kg，丙泊酚(生产批号J20160008)2 mg/kg，顺苯阿曲库铵(生产批号171008AX)0.15 mg/kg。插管后行容量控制机械通气，潮气量(VT)8 ml/kg，并维持呼气末二氧化碳分压(EtCO2)于35～45 mmHg(4.55 kPa)。采用全部静脉法维持麻醉，静脉持太续输注丙泊酚及瑞芬尼(生产批号6150704)，维持患者脑电双频指数(BIS)值于40～55，MAP及心率在基准值20%左右变动。若HR>100次/min,静注艾司洛尔0.5～1 μg/kg，HR<50次/min,静注阿托品5～10 μg/kg。MAP低于基准值20%给予去氧肾上腺素0.1～0.5 μg/kg。静脉泵注顺式阿曲库铵[0.1 mg/(kg·h)]维持肌松。麻醉诱导后行双侧TAP阻滞，选用6～13 MHz线性探头放置于肋缘与髂嵴之间横向扫面，依次识别腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌。采用平面内技术，在靠近探头内侧进针，当针尖到达腹内斜肌和腹横肌之间时，注射1 ml盐水确认针尖位置，再注射0.5%罗哌卡因(生产批号LBFK)20 ml或安慰剂。

所有患者在术毕均给予静脉注射托烷司琼5 mg，患者达到拔管标准后转入麻醉后检测治疗室(PACU)。从入PACU起每10 min对疼痛、恶心呕吐进行评估直至出室。疼痛评估采用视觉模拟评分(0=无痛，10=能以忍受的疼痛)，恶心程度使用一个明确的评分系统测量(0=无，1=轻度，2=中、度，3=中度)，VAS≥4时静脉给予舒芬太尼5 μg，恶心评分≥2分及发作性呕吐时静脉注射托烷司琼5 mg。记录舒芬太尼与托烷司琼的使用剂量。进入PACU 30 min后开始评估，间隔5 min，恢复评分≥12分为患者送出PACU标准[11]。

1.3 观察指标 记录麻醉时间、手术时间、术中出血量、补液量；术中瑞芬太尼、丙泊酚的消耗量、术后拔管时间；PACU停留及舒芬太尼和托烷司琼的消耗量。

2 结 果

2.1 两组患者一般资料比较 50例患者参与本研究，其中2例患者临时改为腹部正中切口，2例患者在PACU无法完成评估而退出实验，共46例患者完成实验。两组患者年龄、身高、体重、体重指数(BMI)、美国麻醉医师协会(ASA)分级比较无统计学差异(均P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者手术、麻醉特征比较 两组麻醉时间、手术时间、术中出血量、术中输液量、尿量之间比较无统计学差异(均P>0.05)，见表2。

表2 两组患者手术、麻醉特征比较

2.3 两组药物消耗及麻醉恢复情况比较 术中瑞芬太尼消耗量T组明显少于C组(P<0.001)，丙泊酚的消耗量两组间比较无统计学差异(P>0.05)，术后拔管时间T组短于C组(P<0.05)；PACU停留时间相比较，T组明显低于C组(P<0.001)，PACU期间舒芬太尼消耗量T组少于对照组(P<0.001)，托烷司琼的需要量两组间比较无统计学差异(P>0.05)。见表3。

表3 两组药物消耗及麻醉恢复情况比较

3 讨 论

药物相关的不良反应如恶心、呕吐、意识下降等，导致术后恢复延迟[12-13]。减少围术期阿片药物用量能够促进术后快速康复[14-16]。本研究采用全身静脉麻醉，通过术中监测血压和BIS值调节丙泊酚和瑞芬太尼的用量，结果显示，接受TAP阻滞的患者术中瑞芬太尼需要量明显低于安慰剂组，术后拔管时间明显短于安慰剂组，这与Erdogan等[17]研究结果一致。另一项研究显示[18]，与对照组相比较TAP阻滞没有减少术中阿片类药物的需要量。不一致的研究结果可能与研究纳入人群特征及不同的麻醉管理方法有关。

PACU经常是手术室周转的瓶颈，术后患者因等待PACU床位而无法出手术室的情况时有发生，因此如何高效周转床位是PACU工作面对的难题。PACU并发症发生率为23.7%[19]，包括恶心呕吐、呼吸道梗阻、循环不平稳、疼痛、过度镇静等，这些并发症可能延缓PACU床位周转。本研究采用White评分作为PACU出室标准，结果显示，与安慰剂组比较，TAP阻滞组明显减少患者PACU停留时间，然而，先前的一项研究显示与安慰剂组比较，TAP阻滞并未减少患者PACU停留时间[9]。这可能是选择PACU出室标准不同所导致。

El-Dawlatly等[20]报道TAP阻滞组在PACU期间阿片药物的需要量明显低于安慰剂组，这与本研究结论相一致。然而Rojskjaer等[9]研究结果显示TAP阻滞与并没有减少PACU期间阿片类药物的需要量。本研究在手术结束时为了预防恶心呕吐静脉给予托烷司琼5 mg，术后恶心呕吐给患者造成不适感，而且引起腹部肌肉的收缩给患者造成强烈的疼痛感会影响PACU期间疼痛评估。Rojskjaer等[9]在手术结束时给予昂丹司琼4 mg，氟哌利多0.625 mg，舒芬太尼0.3 μg/kg，这可能是造成两项在PACU期间阿片药物需要量不一致原因。

综上所述，在本研究中，TAP阻滞能够减少于全身麻醉下行妇科开腹手术患者围术期阿片类药物的需要量，减少麻醉后拔管时间和PACU停留时间，促进全身麻醉后恢复。