术前坐骨神经传导速度与腰椎间盘突出症经皮椎间孔镜下椎间盘切除治疗效果相关性研究

葛郁龙，康银辉

(宝鸡市人民医院骨二科,陕西 宝鸡 721000)

腰椎间盘突出症(Lumbar disc herniation，LDH)是以沿坐骨神经分布区域的放射性疼痛为典型症状的骨科常见病，部分患者甚至伴随尿失禁、肢体麻木等症状，严重影响患者劳动能力和生活质量[1]。通常，部分LDH患者经过保守治疗后疼痛症状可得到较好缓解，而对于保守治疗无效者，则需通过手术切除病变的椎间盘组织来缓解疼痛等症状[2]。经皮椎间孔镜下椎间盘切除(Tnsforaminal percutaneous endo-scopic discectomy，TPED)是临床用于LDH治疗的常用微创术式，相较于传统的开放式椎间融合内固定术相比，具有软组织和相邻节段腰椎骨损伤小、术后恢复快等优势[3-4]。在临床实践中发现，腰椎间盘的突出症病变会引发相应神经的充血性水肿，而出现神经充血性水肿患者往往伴随有下肢持续性放射疼痛，患者病情相对较重。研究数据显示，LDH患者神经根受压会导致坐骨神经水肿性增粗，这种形态改变与患者疼痛程度与预后密切相关[5]。提示，临床可通过测定LDH患者术前坐骨神经直径来判断病情，预测其预后，但神经增粗是相对的，故通过测定直径来判断坐骨神经水肿、预测手术效果的准确性欠佳。因此，寻找简便、准确、高效的坐骨神经水肿反应技术具有重要临床意义。以往在糖尿病的研究中发现，坐骨神经结构的改变与其传导速度密切相关，且结构改变会导致传导速度下降[6]。关于坐骨神经水肿是否可以通过相应神经传导速度来评估，其变化是否与患者预后相关，目前尚缺少数据支持。为确切反应LDH患者神经根受累情况，提高TPED手术效果，笔者对接受TPED的98例LDH患者术前坐骨神经传导速度与预后的相关性进行了分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2018年1月至2021年12月在本院接受TPED治疗的98例LDH患者为研究对象。病例纳入标准：因腰痛伴或不伴单侧下肢放射性疼痛就诊，经影像学检查确诊为LDH；均为单节段腰椎间盘病变；经长期保守治疗无效；签署知情协议书，且临床资料完整。排除标准：合并严重心肝肾肺等脏器功能疾病；由椎间盘腔间肿瘤、糖尿病并发症等所致坐骨神经痛；合并手术部位椎体钙化；合并凝血系统或免疫系统疾病；半年内存在腰椎手术治疗史；因其他原因无法接受TPED治疗。患者中男57例，女41例；年龄29～73岁，平均(52.63±9.85)岁；病程6～53个月，平均(28.88±8.71)个月；手术节段：69例L4～5，29例L5-S1；症状表变部位：左侧56例，右侧42例。本研究获得宝鸡市人民医院伦理委员会审核流程。

1.2 手术方法 患者术前均完成常规检查。入室后取俯卧位，接受血压、脉搏、心电图和血氧饱和度监测；常规消毒铺巾，C臂机透视下确定病变节段和穿刺方向，实施局部和关节突周围麻醉，C臂机透视下将18G穿刺针置入责任椎间隙，针尖到达上关节突部位为宜，并注入亚甲蓝进行内染色；抽取穿刺针针芯，针置入导丝，逐步扩张工作通道(必要时选用环锯进行椎间孔或椎板间隙扩大)；植入内镜和工作套管；旋转套管，采用椎间孔镜配套夹钳摘除突变髓核，探钩查看并松解相应神经根，确定神经根和硬膜囊出现“心跳”型波动，修复受损神经纤维环；髓核消融术消除残余髓核，双极射频消融术止血；无菌生理盐水冲洗术野，观察确定术野内无活动性出血，移除工作套管，清点纱布及器械数量无误后，搁置引流管，缝合切口，无菌敷料覆盖伤口。检查双下肢肌力与术前相似，直腿抬高试验结果为阴性后，将患者转入病房。术后卧床休息12、48 h后可开始带腰围下床活动，指导患者实施创伤直腿抬高训练，预防神经根粘连。叮嘱患者及家属，术毕3个月内避免久坐、搬重物、弯腰等活动，加强腰背肌锻炼。

1.3 观察指标 ①统计两组手术入路、术中出血量、手术时间和住院时间。②评估两组术前和术后3个月时的疼痛情况和腰椎功能，其中疼痛评估选择视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale,VAS)，评分0～10分，分值越高，疼痛越严重；腰椎功能评分选用日本骨科协会评估治疗分数(Japanese Orthopaedic Association Cores，JOA)和Oswestry功能障碍指数(Oswestry Disability Index，ODI)，JOA满分0～29分，评分越低，腰椎功能障碍越明显[7]；ODI满分0～50分，指数用实际评分/50×100%表示，指数越高，功能障碍越严重[8]。③肌电图/诱发电位仪M-800A检测入选者术前和术后3个月时的腓总神经、腓神经、腓肠神经和腓浅神经传导速度。

2 结 果

2.1 手术和住院情况 患者均顺利完成TPED手术治疗，其中77例(78.57%)以椎间孔为手术入路，其余21例(21.43%)以椎板间为手术入路；术中出血量16～77 ml，平均(37.90±12.53)ml；手术时间30～95 min，平均(55.61±14.18)min；住院时间7～26 d，平均(12.39±3.95)d。

2.2 患者术前和术后3个月时的VAS评分、JOA评分和ODI指数比较 见表1。与术前相比，患者术后3个月时的VAS评分和ODI值明显下降，JOA评分明显增大，比较差异具有统计学意义(均P<0.05)。

表1 患者术前和术后3个月时的VAS评分、JOA评分和ODI指数比较

2.3 患者术前和术后3个月时骨神经传导速度 见表2。与术前相比，纳入者术后3个月时的腓总神经、腓神经、腓肠神经和腓浅神经传导速度均明显增大，差异具有统计学意义(均P<0.01)。

表2 患者术前和术后3个月时坐骨神经传导速度(m/s)

2.4 患者术前坐骨神经传导速度与术后疼痛和功能相关性 见表3。患者术前腓总神经、腓神经、腓肠神经和腓浅神经传导速度均与术后3个月时的VAS评分和ODI指数显著负相关，与术后3个月时的JOA评分显著正相关(均P<0.01)。

表3 患者术前坐骨神经传导速度与术后疼痛和功能相关系数

3 讨 论

椎间盘压力升高、神经根水肿和粘连等病理变化是LDH患者腰腿疼痛的主要病因。坐骨神经痛，即坐骨神经传导途径中的疼痛症候群，是LDH患者所表现出的典型症状，疼痛严重者甚至会出现跛行和肌肉萎缩[9-10]。解除神经根压迫、降低椎间盘内压、消除神经根水肿粘连是治疗LDH的关键[11]。

TPED是临床用于LDH治疗的效果较为理想的微创术式，除具有术中出血少、手术操作时间短、术后康复快等优势外，还存在以下优势：首先，该术式是在椎间孔镜监测下完成，术中操作不会损伤到脊椎的正常解剖学结构，降低了对病变椎管内解剖学结构、周围韧带和肌肉的损伤；其次，术中消融髓核的操作能降低髓核残余概率，降低残余髓核再次突出所致神经根压迫[12]，术中所用双极射频消融止血操作可有效降低术后神经根粘连和周围炎症反应水平[13]，这些均是术后疼痛症状缓解明显的主要原因。本研究纳入患者均顺利完成TPED治疗，患者术后3个月时的VAS评分和ODI指数均明显下降，JOA评分明显增大，该结果与以往报道相吻合[4]。证实，TPED在缓解LDH患者疼痛和改善患者腰椎功能方面具有良好效果。虽然，多数LDH患者接受TPED治疗后疼痛可得到有效缓解，腰椎功能得到明显恢复，但仍有部分患者接受手术治疗后未能获得预期效果[14]。

石晓伟等[5]观察显示，LDH髓核突出可造成坐骨神经根水肿，临床可通过观察坐骨神经形态变化和直径变化，判断神经根受压程度和水肿程度，从而间接反映患者病情严重程度和预后。神经传导速度减缓与LDH发生发展密切相关，是临床用于评价LDH治疗效果的重要参考指标[15-16]，神经损伤会造成神经传导速度明显下降[17]。神经电生理检查能有效反应LDH患者神经功能状态，且其检查结果不会受操作者主观意识影响，可弥补影像学检查的不足[18]。神经传导速度是重要的电生理测定指标，一定程度上可反映神经根损伤程度。本研究观察显示，患者接受TPED治疗后的腓总神经、腓神经、腓肠神经和腓浅神经传导速度均明显增大，与戚晴雪等[19]报道结果相一致。表明，TPED可通过消除神经根水肿、解除神经粘连，改善神经传导速度，缓解坐骨神经辐射痛。同时，进一步Pearson相关系数分析显示，患者术前坐骨神经传导速度与术后3个月时的VAS评分和DOI指数呈显著负相关性，与JOA评分呈现出明显正相关性。提示，LDH患者术前神经传导速度与其预后间存在一定相关性，该结论与高云翔等[20]研究结果相似，与石晓伟等[5]报道的患侧神经根直径与预后相关的结论相对应。

综上所述，LDH患者神经水肿和神经受压会导致坐骨神经传导速度降低，TPED能有效降低患者神经根水肿和神经压迫，加速神经传导速度，改善患者预后。患者术前坐骨神经传导速度降低与患者TPED手术预后间存在相关性，可作为患者预后预测和判断的参考指标。