创伤合并急性呼吸窘迫综合征死亡病例临床危险因素分析

张 铭，张娜娜，余 信，周国琼，魏益群

(1.西安交通大学医学部附属红会医院全科医学科，陕西 西安710054；2.陕西省人民医院呼吸与危重症一科，陕西 西安710068)

肺损伤的直接和间接原因都与疾病的发展有关，创伤后急性呼吸窘迫综合征(Acute respiratory distress syndrome，ARDS)与其他原因引起的ARDS具有明显不同的性质。创伤后ARDS患者年龄越轻并发症越少，老年人则相反。然而，ARDS的治疗和康复成本很高，需要增加重症监护和住院时间，延长机械通气时间，因此仍是一个重要的健康问题[1]。尽管不断努力改善创伤患者的治疗，ARDS相关的病死率传统上一直很高，是住院期间最常见的并发症之一，创伤相关ARDS的发生率为6.5%，然而，很难预测患者发生ARDS的风险[2-3]。创伤是全球面临的公共卫生问题，据统计我国每年严重创伤患者达6200万，整体救治水平仍低于发达国家[4-5]。本研究选取2019年1月至2020年8月收治的94例创伤合并ARDS患者作为研究对象，主要针对严重创伤合并ARDS病情恶化进展致死亡患者的临床特点和相关危险因素的分析，以期为临床诊疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2019年1月至2020年8月西安市红会医院重症医学科(ICU)收治的创伤合并ARDS患者94例为研究对象，所有患者入院时均ISS评分和NISS评分。病例纳入标准：①受伤24 h之内入院；②入住ICU≥48 h，且并发ARDS的患者；③年龄≥18岁。排除标准：①非创伤患者；②超过24 h入住患者；③ICU时间<48 h。本研究获得医院伦理委员会批准，患者或家属知情同意。

1.2 研究方法 将患者分为非死亡组和死亡组，对两组患者的临床资料、病例特点、受伤部位、受伤机制、基础疾病、实验室检查结果等进行统计分析，总结临床特点和相关危险因素。

1.3 统计学方法 采用 SPSS 20.0 统计学软件进行分析，采用χ2检验和t检验比较非死亡组与死亡组间的分类变量和连续变量，采用Logistic回归分析确定ARDS发展的显著预测因子；P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者临床资料危险因素分析 创伤合并急性呼吸窘迫综合征患者共94例，年龄27～83岁，其中≥65岁患者39例(占41.4%)，男性65例(占69.1%)，女性29例(占30.8%)。合并两种以上基础疾病患者34例(占36.1%)，发生休克的患者23例(占24.5%)，大量输血患者5例(占5.3%)，头、胸部损伤患者43例(占45.7%)，病情恶化致死亡患者共33例，病死率35.1%。见表1。

表1 两组患者临床资料危险因素分析(n=94)

2.2 两组创伤后ARDS致死的危险因素比较 对以下变量进行评估，以确定创伤后ARDS致死的危险因素：年龄、性别、损伤机制、损伤部位、ISS-NISS、入院时氧合指数、乳酸、降钙素原等。结果显示：死亡组患者的平均年龄及大于65岁以上患者的比率均明显高于非死亡组，合并两种以上基础疾病患者的比率死亡组高于非死亡组，ARDS的发展与病死率增加显著相关(分别为2.9%和48.1%)。头、胸部损伤患者共43例，占总人数45.7%，明显高于其他部位的损伤，并且头、胸部损伤在死亡组的比率也明显高于非死亡组。死亡组休克和大量输血的比例明显升高。所有患者氧合指数、降钙素原、乳酸含量在死亡组的比率明显高于非死亡组。患者性别、白细胞计数、血小板值、血糖含量、呼吸机辅助天数、住ICU的天数、APACHEⅡ评分在死亡组和非死亡组没有统计学差异。见表2、3。

表2 两组患者损伤部位危险因素分析[例(%)]

表3 两组患者实验室检查危险因素比较

3 讨 论

根据定义，ARDS是一种综合征诊断，而不是一种独特的病理实体。因此，ARDS患者在临床、生理、放射学和生物学表型上具有很大的异质性。自ARDS最早达成一致定义以来，这种异质性一直被认为是有效治疗的潜在障碍，但ARDS研究人员和临床医生对其有效性和进一步细化综合征的最佳方法一直缺乏共识。创伤后ARDS发生的独立危险因素有：大于65岁高龄、头胸部损伤、多发长骨骨折、重症肺炎和脓毒症等。此外，还有一些其他可能的危险因素，如损伤机制(钝性、穿透性)、入院时的白细胞(WBC)计数、合并伤、机械通气需求、凝血功能障碍、晚期手术或其他一些报道中提到的创伤后并发症。然而，根据大规模队列和荟萃分析，这些因素并没有被广泛接受[6]。

本文回顾分析西安市红会医院94例创伤合并ARDS患者的临床资料，其中94例患者中有33例病情恶化进展致死亡，对死亡组和非死亡组患者的临床资料、病例特点、受伤部位、受伤机制、基础疾病、实验室检查结果等进行对比分析。从统计结果看，ARDS是病死率高的危重疾病，死亡组患者的平均年龄及大于65岁以上患者的比率均明显高于非死亡组，合并两种以上基础疾病患者的比率死亡组高于非死亡组，ARDS的发展与死亡率增加显著相关(分别为2.9%和48.1%)。所以，年龄和基础疾病是创伤合并ARDS病情恶化进展致死亡患者的危险因素，这可能与高龄且有基础疾病的患者身体生理机能退化，多数高龄患者肺脏都存在慢性炎症[6-7]，在遇到重大创伤且并发ARDS时，病情容易恶化进展有关。

损伤部位统计结果分析，创伤后并发ARDS患者，头、胸部损伤患者共43例，占总人数45.7%，明显高于其他部位的损伤，并且头、胸部损伤在死亡组的比率也明显高于非死亡组。所以，损伤部位是创伤合并ARDS病情恶化进展致死亡患者的危险因素，这可能与胸部损伤易导致肺挫伤、肋骨骨折、血、气胸等有关，肺挫伤是创伤后ARDS发展的独立危险因素，可导致肺叶损伤、小气道痉挛和肺泡水肿等；肋骨骨折的患者因为剧烈疼痛，患者不敢用力呼吸进而影响胸壁活动度，导致患者肺活量下降明显；血、气胸可导致肺不张，影响肺通气量[8-9]。头颅严重损伤可致脑水肿、颅内压升高、脑疝形成，儿茶酚胺释放引起的神经源性肺水肿、频繁的院内感染性肺炎[5-8]。

死亡组休克和大量输血的比例明显升高。所以，休克和大量输血是创伤合并ARDS病情恶化进展致死亡患者的危险因素。临床上，创伤合并ARDS患者发生休克比普通失血性休克更难纠正，一方面要快速扩容，另一方还要考虑限制液体入量；尽管输血仍然是创伤后复苏的关键部分，但在急性环境中大量填充红细胞的使用会增加患创伤后ARDS的风险，大量异体输血，会导致大量炎症因子进入体内，首先损害的是肺脏，会造成肺部炎症反应，肺泡上皮受到损害、肺部毛细血管通透性增高渗出增多，患者出现呼吸困难[10-12]。

根据本研究实验室统计结果分析，所有患者氧合指数、降钙素原、乳酸含量在死亡组的比率明显高于非死亡组。所以，这三项指标导致创伤患者合并ARDS住院期间病情恶化，是进而导致患者死亡的危险因素，这三项指标在临床上比较容易检测。严重创伤患者的免疫功能均受到严重损伤，在ICU住院期间非常容易并发各类感染，并且多发伤损伤组织在治疗过程中，依然不间断大量释放炎性介质，很容易引发全身炎症反应(SIRS)，导致患者出现脓毒症[10-12]。临床上降钙素原的检测对于全身细菌性感染，尤其是在患者脓毒血症诊断及预警方面具有较高的敏感性和特异性[13-16]；乳酸含量增加反映了血液灌注水平较低，缺氧程度升高，乳酸含量越高，表明机体缺血、缺氧越严重。依据柏林定义，患者入院及住院过程中氧合指数越低，并发ARDS症状越严重，呼吸功能障碍导致的患者住院期间病死率越高[12-16]。随着临床医学和检验医学的快速发展，越来越多的学者开始注重寻找快捷、简便的血清学指标作为研究目标，观察其与ARDS预后的相关性，研究发现血清血管内皮钙黏蛋白(Vascularendothelialcadherin,VE-Cad)、血管生成素2(Angiopoietin,Ang-2)等与ARDS严重程度正相关，具有独立诊断预后价值[15-17]。

创伤性损伤产生过多的促炎介质，随后激活或招募免疫细胞进入靶器官，导致全身炎症反应中的白细胞增多。由于全血细胞计数是急诊创伤患者最早获得的检测之一，白细胞水平可以作为一种容易获得的严重损伤标记，入院时WBC计数(≥16000个/mm3)是创伤后ARDS发生的危险因素，敏感性和特异性分别为75.3%和71.6%。但是，研究人员已经发现ARDS中是否存在未观察到的亚表型，对ARDS患者的临床和蛋白生物标志物数据进行潜在分类分析，发现了两种不同且一致的亚表型。1个亚表型，约占ARDS患者的30%，具有较高的血浆炎症因子浓度，较低的血浆凝血因子蛋白C和碳酸氢盐浓度，较高的休克发生率，与炎症标志物较低的亚表现型患者相比，临床结果始终较差。同样，血浆蛋白生物标志物数据的聚类分析鉴定出两种不同的ARDS亚表型，称为反应性和非炎症性，反应性亚表现型有较差的临床结果。这两种不同的方法如何识别ARDS的亚表型，或者如何与脓毒症的转录组学亚表型相对应，目前还不清楚。本研究提示患者性别、白细胞计数、血小板值、血糖含量、呼吸机辅助天数、住ICU的天数、APACHEⅡ评分在死亡组和非死亡组无统计学差异，这可能与本研究是单中心研究、样本量有限等因素有关。APACHEⅡ评分一直被作为创伤患者预后评估的重要指标，但APACHEⅡ评分对重症创伤患者预后评估仅仅局限于疾病早期阶段，重症创伤患者病情复杂多变，APACHEⅡ评分并不能说明疾病中后期的真实变化趋势[18-19]。

综上所述，我们在创伤性ARDS中，根据特定的高危险因素有可能尽早识别出风险患者，尽早采取相应的治疗策略，广泛的采用机械通气和限制液体入量，提前避免病情出现恶化，以减轻具有可识别危险因素的创伤患者群体中ARDS的发展，从而降低患者病死率，提高患者的生存率。