新医改背景下乡村医生领域研究热点及趋势分析

黄加敏，姚中进

广州中医药大学公共卫生与管理学院，广东 广州 510006

乡村医生是指当地卫生行政主管部门办理执业登记注册，并在当地农村医疗卫生室从事疾病预防、保健和一般诊疗服务的医务工作者[1]。村医作为一支近百万的基层医疗卫生服务队伍，是我国农村医疗卫生服务网络体系网底的重要构成部分，关系着广大农村地区医疗卫生服务的质量和水平。新冠肺炎疫情发生以来，村医在广大农村地区开展疫情防控工作中更是发挥了重要作用。为了加快建设乡村医生队伍，中央和各地方相继出台了一系列政策。但乡村医生队伍目前依然存在着学历水平偏低、教育培训制度不完善、身份与职能相矛盾、年龄老化、服务能力不足、收入偏低、老无所养、人力资源再生性困难等很多问题和挑战[2-4]。因而进一步加强对乡村医生领域相关问题的研究，意义重大。

通过检索文献发现，对于乡村医生相关领域的研究主要集中于具体问题的分析，但目前基于知识图谱对新医改背景下以乡村医生为主题分析该领域的热点和发展趋势的相关文献并不多。本文采用CiteSpace软件，对新医改后乡村医生领域的北大中文核心期刊和CSSCI期刊的论文进行可视化呈现，探究该领域的研究热点与发展情况。

1 数据收集与研究方法

1.1 数据收集

本文所研究的有关文献数据均由中国知网数据库(CNKI)导出，对研究文献的获取采用期刊专业检索方法。笔者检索文献的关键词为“乡村医生”；发表时间为2009—2021年，数据检索和文献导出的最终时间为2021年7月10日；文献的来源类别是北大中文核心期刊和CSSCI期刊，匹配度为“精确”，得到500篇文献。剔除与本研究主题不直接相关的文献，得到436篇有效文献，同时选用Refworks格式下载选择的文献，为进一步的分析做好准备。

1.2 研究方法

本研究主要通过CiteSpace 5.7 R5软件，将所选文献之间的联系、规律和分布情况进行可视化处理，了解相关文献的发文机构和发文作者，明确在新医改后乡村医生领域的研究热点和研究前沿，预测新医改影响下乡村医生研究在未来的发展趋势。

2 结果分析

2.1 年度发文情况分析

通过对新医改后不同年份的发文量变化的对比，我们可以了解到相关研究机构和学者对于乡村医生领域关注度的变化，进而明确在新医改后乡村医生领域相关研究的发展情况。由图1可以观察到，新医改后不同年份发文量的数据总体呈现双峰状，表现为升高—回落—爆发—趋缓—下降的发展趋势。具体地说，该领域的发文量在新医改后持续上升，经历回落后，于2014年发文量达到顶峰，在此研究高峰后发文量随年际变化波动下降。

乡村医生领域不同年份的发文情况与国家颁布的相关政策有密切关系。2009年新医改启动，同年启动基本公共卫生服务项目。在这些政策影响下，2009—2011年，乡村医生领域的发文量逐年上升，达到了第一个峰值，2011年研究发文量为45篇。在这一阶段，学者们在乡村医生领域的研究重点聚焦于深入探讨乡村医生队伍建设、乡村医生的社会保障以及农村基本药物制度的推行等问题。2013年4月，国家卫计委正式发布《关于开展乡村医生签约服务试点的指导意见》，2013年5月1日正式出台《国家基本药物目录》(2012年版)。在相关政策影响下，2014年，学术界在乡村医生领域的发文量达到了顶峰，核心期刊和CSSCI的发文达到了46篇，这些发文聚焦于乡村医生社会保障尤其是收入补偿和养老、基本公共卫生服务和基本药物制度等方面。2015年、2016年发文量分别为45篇、44篇，这一阶段的文章主要集中于乡村医生签约服务、乡村医生在岗培训、职业发展以及社会保障等方面。经历2017年发文量下滑之后，2018年再度上升，主要围绕村医群体自身研究，集中在村医自身保障、发展等方面，还重点关注了乡村医生的离职情况并分析相关的影响因素。此后，学者们对乡村医生领域的关注度有所下降，发文量也逐年下降。

2.2 关键词共现分析

关键词是对文章主题高度概括的词语，通过对关键词的深入研究，我们可以清楚了解到这一领域的研究热点。将所选的436篇文献导入CiteSpace软件，设置关键词作为节点类型，并通过寻径网络算法(Pathfinder)对图谱进行网络修剪，得到新医改背景下乡村医生研究关键词共现的可视化图谱(见图2)。该图谱总共有376个节点，606根线(N=376,E=606)。为了图谱更清晰，图中仅呈现了关键词阈值≥4的关键词，图中圆圈越大，字体越大，则关键词的频次越高。

根据图2和表1，可以清楚地观察到，乡村医生、村卫生室、乡镇卫生院、农村卫生、影响因素、农村等关键词的出现的频率较高，研究重点集中在签约服务、影响因素、基本药物制度、现状、培训、基本公共卫生服务项目等内容。

2.3 关键词聚类分析

通过CiteSpace软件对所选取文章的关键词进行聚类分析，得到聚类结果(见图3和表2)。其中ModularityQ(网络模块化)=0.7021>0.3，聚类结构显著；Mean Silhouette(网络同质性)=0.8808>0.7，聚类结果可信。

表2 关键词聚类名称及部分标签词

经过分析，得到11个聚类，分别是#0乡村医生、#1村卫生室、#2乡镇卫生院、#3供给侧、#4农村、#5农村卫生、#6医生病人关系、#7卫生政策、#8新医改、#9制度变迁、#10农村公共卫生。

2.4 关键词突现分析

为了更好地分析新医改后乡村医生领域研究的发展趋势，本文利用CiteSpace软件对关键词进行了突变词检测，见图4，突变词共有2个，2014—2015年“基本药物制度”突现，2015—2016年“签约服务”突现。

图4 新医改背景下乡村医生研究的关键词突发性可视化图谱

2.5 关键词时区分析

为了更加清晰地呈现研究的演进和聚类之间的关系，本文通过CiteSpace软件分析得到新医改后乡村医生领域研究关键词时间线视图(见图5)。2009—2010年，出现了公共卫生服务、医疗教育、影响因素等词汇。2011—2013年，出现了基本药物制度、医患关系、全科医生、人才队伍建设、养老保障、乡村卫生一体化、健康档案等词汇。2014—2016年，出现了签约服务、分级诊疗等词汇。2017—2019年，出现了供给侧、健康中国、政策环境、城乡居民医保等词汇。2020—2021年，出现了农村疫情防控、对口支援“乡聘村用”政策、初级卫生保健、公共卫生人才等词汇。

图5 新医改后乡村医生领域研究关键词的时间线视图

3 新医改后乡村医生领域研究热点及趋势

结合上述对关键词的分析，可以观察到，基本药物制度和签约服务分别在2014—2015年、2015—2016年出现发文量的突增，村医人才队伍建设、村医社会保障发展以及基本公共卫生服务是新医改后持续的研究热点。基于此，本文选取了乡村医生服务内容研究、乡村医生教育问题研究、基本药物制度研究和乡村医生保障机制研究四个方面对新医改后乡村医生领域研究热点及趋势进行进一步的分析与预测。

3.1 乡村医生服务内容研究

村医最主要的职责是向村民们提供基本医疗服务和基本公共卫生服务。基本公共服务项目主要通过城市社区卫生服务中心、乡镇卫生院和村卫生站等基层医疗卫生服务机构免费地向城乡居民提供[5],涵盖了城乡居民健康档案管理、高血压等慢病患者健康管理一系列的服务内容。作为基本公共卫生服务的主要提供者之一，乡村医生承担着重要职责,是广大农村居民的健康守护者。新医改后，基于基本公共卫生服务这项服务内容来分析村医问题主要集中在以下几个方面：一是基于基层医疗机构补偿机制研究来推动农村基本公共卫生服务均等化改革，通过加大对村卫生室等农村基层医疗卫生机构的财政投入，来推行基本公共卫生服务[6]。二是集中于对乡村医生开展基本公共卫生服务工作情况的测量、分析和建议[7-9]。三是着眼于签约服务研究，通过采用村落承包式的签约服务以促进基本公共卫生服务项目的落实[10]。2013年，国家卫计委正式出台《关于开展乡村医生签约服务试点的指导意见》，强调村医对签约服务内容负责，对签约村民负责。开展签约服务，有利于促进基层首诊的落实，推动分级诊疗，促进健康公平[11]。新医改以来，与乡村医生有关的签约服务研究核心期刊和CSSCI的发文时间跨度为2014—2021年，主要集中在2015—2016年。目前，学术界关于乡村医生签约服务研究的内容集中在村医开展签约服务的情况、效果并就出现的问题提出相应的解决方案。对于签约服务评价体系的构建、签约服务对分级诊疗的影响是当前研究的前沿。服务的质量和村医的能力与物质保障息息相关。为了达到强基层的目标，进一步增强村医的基本公共卫生服务能力是时之所需。但是，村医在自身的工作能力有限、物质保障欠缺等诸多种因素影响下，在具体履行基本公共卫生服务职责时，仍存在着重医轻防、健康档案更新不及时、电子健康档案相关软件操作不熟练等问题。尤其是疫情防控以来，村医由于防护物资不足、长期以来受到的是诊疗服务、知识灌输的培训，对于传染病和突发公共卫生事件的报告和处理缺乏技能演练和实际经验，公共卫生服务能力受到了很大的考验[12]。

因此，关于村医开展基本公共卫生服务的研究是持续的热点内容，而对于村医提升诊疗服务的研究相对较少。努力提升村医服务能力，以推进基层首诊，让乡村医生的基本公共卫生服务更优质、更高效。总结经验，疫情时期和后疫情时代进一步强化基本公共卫生服务项目的落实是未来研究的重点内容。

3.2 乡村医生教育问题研究

乡村医生是广大农村居民的全科医生，村医队伍的教育水平和职业能力直接影响到农村卫生服务质量的水平，关系到基层医改的开展。随着近年来我国医疗卫生体制改革的不断深入推进，我国正逐步完善对农村基层医务人员人才培养、准入、继续教育等村医人才队伍建设方面的政策规定，《关于进一步加强乡村医生队伍建设的实施意见》等相关政策接连出台[13],2018年，基层卫生人才能力提升培训项目正式全面启动。一系列的政策和规定为提升乡村医生教育水平创造了良好的政策环境。然而长期以来，乡村医生教育始终存在着不同层次的问题。不同学者都关注村医队伍教育的现状，分析存在的问题，并探索解决问题的路径，研究重点主要集中于以下两方面：一是乡村医生的再生困难问题。当前提供卫生服务的村医年龄老龄化严重，年轻的医生通常不太愿意留在经济相对欠发达的农村地区发展，村医队伍人才结构出现断层现象，应继续推进村医定向培养，并采取学费补偿和其他补贴方法，吸引更多的人才加入到村医队伍中[14-15]。二是继续教育问题。目前我国村医队伍的学历水平普遍偏低，专业技能的服务能力有限，对继续教育和技能培训有很强需求[16]。同时，服务能力的不足会加剧村医的执业风险，降低卫生服务的质量[17]。应按照村医的岗位需求和发展要求，制定可行的培训方案，继续加强对村医系统化的培训[18]。

因此，乡村医生队伍教育是该领域长期研究的热点，过去对于准入机制的研究相对完善，未来改善人才培养结构、开展提升技能的培训、促进继续教育包括推动远程教育等方面是该问题研究的重要趋势之一。学者们可以继续加强在该主题上的研究，为相关政策的制定建言献策。

3.3 基本药物制度研究

基本药物制度作为药品政策的核心内容，是政府开展新医改的重要任务之一。2009年，国家发改委、卫生部等九部委联合出台了《关于建立国家基本药物制度的实施意见》。新医改以来，与乡村医生有关的基本药物制度研究核心期刊和CSSCI的发文时间跨度主要集中在2011—2016年，在2014—2015年发文突变。目前，学术界研究的相关内容可以归结于以下两方面：一是研究乡村医生实施基本药物制度的现状和问题，并提出相应的对策。研究集中于乡村医生对基药的知信行程度、用药合理与否、政策认知等情况的分析，并提出应加强相关工作的培训和宣传，合理设计基药目录，提高村医工作积极性[19,20]。二是研究实施基本药物制度对村医人员流失的影响因素并提出建议。基药制度实施后，村医需要面对更繁复的检查，更大的工作量，收入却相对较低，因此导致工作认可度和满意度下降，人员出现明显流失[21]。

因此，对于乡村医生执行基本药物制度任务现状和影响因素的研究相对深入，但近些年针对该问题的发文相对较少，科研敏感度不高。有关乡村基本医疗的基本药物制度实施情况关系着基层群众的用药，对基本药物制度进行创新，具有很强的现实意义。学者们可以继续加强对该主题的关注，结合相关政策的发展趋势，为针对乡村医生使用的基本药物制度优化提供可行的建议。

3.4 乡村医生保障机制研究

乡村医生的待遇和发展等社会保障问题一直以来都是学术界探讨的重点内容。乡村医生社会保障研究集中于出现的问题和探究解决方案，主要包括以下三个方面：一是收入低下问题。乡村医生的收入主要由业务收入、政府补助构成。新医改后，国家启动基本公共卫生服务项目，村医负责基本医疗服务之外的工作不断增多，而收入却因为补偿水平不高、方式不合理、运营成本升高等多重因素影响始终未能得到明显提高[22]。疫情期间，村医配合相关部门的要求承担了农村地区人员的体温监测、防疫宣传等方面的任务，工作量进一步增加，然而村医疫情停业期间没有职业收入，相关的补助也不到位，更加凸显了村医待遇得不到保障的现实。二是养老保障问题。绝大部分乡村医生作为村卫生室的个体职业者，因为身份的问题，养老参保类型参差，保障水平低下，应加强政府责任，探求以职工基本养老保险为导向的更合理的解决方式[23]。三是村医个人晋升和发展路径缺失问题[24]。由于村医没有统一纳入到公立医疗机构的编制中，晋升渠道受阻，职业发展前景有限，这一方面会引起村医队伍中出现离职现象，另一方面也阻滞了更多优秀的医生加入到村医队伍中。

因此，村医待遇与发展问题的研究相对全面，对于村医的身份认同问题仍需要进一步的研究。由于各种原因，大部分乡村医生仍保留着半医半农的身份特征。新医改以后，村医面对的职业内容和绩效考核越来越繁多，国家不断强调村医的重要性，却始终没有明确指示如何改善村医身份定位[25]。学者们可以进一步加强相关分析与研究，切实寻求合理方式提高村医收入，理清村医身份，减少村医流失，多措并举地保障村医的发展。

利益冲突无