颅外颈动脉外科干预指南的更新与解读

余 波 谭晋韵

（1上海市浦东医院-复旦大学附属浦东医院血管外科 上海 201399；2复旦大学附属华山医院血管外科 上海 200040；3上海市血管病变调控与重塑重点实验室 上海 201399；4复旦大学张江研究院 上海 201203）

自北美症状性颈动脉内膜切除术试验（North American Symptomatic Carotid Endarterectomy，NASCET）和无症状颈动脉狭窄研究（Asymptomatic Carotid Artery Stenosis Study，ACAS）等［1-2］前瞻性随机对照研究的结果公布以来，陆续有大量循证医学证据证实颈动脉内膜剥脱术（carotid endarterectomy，CEA）和颈动脉支架成形术（carotid angioplasty and stenting，CAS）对预防缺血性卒中的重要价值。尽管如此，由于CEA和CAS均是预防性手术，也可能导致严重并发症，在药物治疗同样迅速发展的背景下，通过手术干预预防卒中的规范性甚至合理性仍然需要各国出台相应的指南。2022年初，美国血管外科学会（Society for Vascular Surgery，SVS）和欧洲血管外科学会（European Society for Vascular Surgery，ESVS）分别更新了颈动脉疾病处理指南，2022版SVS及2023版ESVS指南［3-4］对评估方法、新药物与新器具的进展、值得关注的临床研究结果、争议话题及未来的发展方向都作出了具体回应，本文围绕新版指南中一些重要的更新内容及其演进趋势进行述评。

颅外颈动脉干预指南的更新与演变国内外历次颈动脉处理指南的更新都引发了大量关注。历史上，通过颈动脉血运重建方式改善脑血流灌注预防缺血性卒中的理念并非一开始就深入人心，自1954年首例CEA实施以来，学术界对手术相比于最佳药物治疗（best medical treatment，BMT）预防卒中的安全性和有效性一直存在争议，直至20世纪90年代至21世纪初，随着NASCET、ACAS、欧洲颈动脉外科试验（European Carotid Surgery Trial，ECST）等大型随机对照研究结果的公布，逐步奠定了CEA在脑卒中预防中的地位。2006年《AHA/ASA缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作患者预防指南》、2008年美国《2008 SVS临床实践指南：颈动脉粥样硬化疾病的处理》以及欧洲《2008 ESO缺血性脑卒中患者预防指南》的相继发布，以指南的形式确立了CEA和最佳药物治疗对症状型和无症状型颈动脉狭窄患者处理中的最佳实践［5-7］。同样，从1979年首例经皮颈动脉球囊扩张术和1991年首例CAS实施以来，颈动脉狭窄的腔内治疗一直被看作是手术高危颈动脉狭窄患者的替代治疗，2005年《SCAI/SVMB/SVS关于颈动脉支架成形术的临床能力声明》明确了CAS作为高危CEA患者替代治疗以及颈动脉腔内治疗的一般原则［8］。2010年，新英格兰医学杂志发布了CEA与CAS对真实世界颈动脉重度狭窄患者（含症状型与非症状型且不限于CEA高危患者）的随机对照研究（Carotid Revascularization Endarterectomyvs.Stenting Trial，CREST）结果［9］，虽然围手术期卒中率CAS组仍高于CEA组，但两组在围手术期心梗/卒中/死亡的复合终点方面无显著差异。2011年，美国SVS颅外颈动脉疾病的处理指南以及美国ASA/ACCF/AHA等14个专业协会联合制定的颅外颈动脉处理指南相继发布，确定了CEA和CAS对于非高危患者的手术指征以及围手术期管理的若干原则［10-11］。2017年版ESVS颈动脉硬化性疾病临床处理指南首次提出了对于直径狭窄率大于60%的无症状患者，仅当预期寿命大于5年，解剖条件适合且至少存在一项提示即使接受了BMT但仍有卒中高危证据的患者，应考虑BMT的基础上进行CEA或CAS治疗，无症状患者的手术指征趋于严格［12］。

从表面看，指南因高质量临床证据的不断出现而更新，但究其背后逻辑，不难发现指南更新的动力实质是新药物与新技术的不断涌现与推动，当有关疗效更优、安全性更佳的新药或新技术的临床证据积累到一定程度后，将会以循证的形式推动指南做出改变，指导临床诊疗实践。针对近年来涌现的新技术和新证据，自2011年和2017年以来美国与欧洲血管外科协会分别首次更新了临床指南，本次更新也引起了国内外的广泛关注与讨论。

全球颈动脉治疗指南的更新要点

干预时机 干预时机一直是颈动脉外科干预领域的讨论热点。对时机的理解又分为两方面：一方面是症状性患者，尤其是已发生卒中患者的干预时机；另一方面是对伴有严重合并症的颈动脉重度狭窄患者，尤其是合并需手术干预的冠脉疾病的患者，干预的先后顺序问题。

症状性颈动脉狭窄患者应在发生一过性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）或同侧卒中后尽早行外科干预。随着相关研究的深入，许多学者发现颈动脉狭窄患者在首次症状（TIA或轻梗）发生后，14天内再次发生症状的风险最高，因此建议对症状性颈动脉狭窄干预的期限限定在14天内。有激进的观点认为，对于症状性颈动脉狭窄患者，应当在更加早期（48 h内）进行CEA，甚至可以当作急诊手术处理［13］。早在NASCET研究的亚组分析中就提示，对于有症状的颈动脉狭窄患者，越早行CEA手术，患者获益越大。Sharpe等［14］报道，当患者在症状出现后48 h内接受CEA时，30天的死亡/卒中发生率为2.4%，而且无论把CEA手术超早期定义为“＜48 h”、“＜7天”还是“＜14天”均不会增加围手术期的风险。Avgerinos等［15］纳入了2003—2014年新英格兰血管研究协作组（Vascular Study Group of New England，VSCNE）数据库中989例符合标准的有症状的颈动脉狭窄患者，发现在出现症状2～5天行CEA手术与＞6天行CEA手术，围手术期卒中发生率相当；但是，在2天内行CEA手术则卒中发生率会高达7.3%。新版ESVS指南认为［16］，非致残性缺血性卒中发生后，早期CEA可以安全进行。对于全身情况稳定的卒中患者（改良Rankin评分，0～2），建议对狭窄程度＞50%的有症状患者，在患者神经功能稳定后48 h立即进行颈动脉血运重建术，但一定要在症状出现后14天前（IB级）；对于症状出现后14天内进行血管重建术的患者，推荐CEA而不是CAS（IB级）；无论狭窄程度如何，对于经历过致残性卒中、改良Rankin量表评分为3、梗死面积＞同侧大脑中动脉面积的30%、或已改变意识以将术后实质性出血的风险降至最低的患者，不建议进行血运重建。如这些患者的神经功能恢复良好（IC级），可重新评估其血运重建。SVS2022新版指南对于急性卒中进行颈动脉外科干预时机选择有了明确的界定［17］：（1）对于急性稳定卒中（改良Rankin评分0～2）的患者，狭窄度＞50%的症状性患者，在神经功能稳定后48 h至症状出现14天内进行颈动脉血运重建术（IB类推荐）；（2）对于出现症状后14天内进行血管重建术的患者，建议采用CEA而不是CAS（IB类推荐）；（3）对于发生失能性卒中、改良Rankin评分≥3、梗死面积超过同侧大脑中动脉区域的30%或意识改变的患者，无论狭窄程度如何，都不建议进行血管重建术以降低术后脑实质出血风险（IC类推荐）。对伴有严重合并症的颈动脉重度狭窄患者，血运重建的处理时间点也是一个值得探讨的问题。2011年，Illumina等［18］进行了一项随机对照试验，研究了拟接受冠状动脉搭桥术的严重单侧颈动脉狭窄患者行CEA手术的时间，观察到在冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）前 接 受CEA手 术 或 者 联 合CEA-CABG患 者 中 ，90天 内 无卒中事件发生，而在接受CABG后再行CEA组中观察到7例卒中事件，作者认为与延迟CEA相比，接受CABG之前行CEA或者同时CEA可以更好地预防卒中。对于有症状的颈动脉狭窄50%～99%的患者，如果同时需要CEA和CABG，建议在CABG之前或与CABG同时进行CEA，以降低卒中和卒中/死亡的风险，干预的顺序则取决于临床表现和机构经验（2C级）；对于严重（70%～99%）双侧无症状颈动脉狭窄或严重无症状狭窄并对侧闭塞的患者，建议在冠状动脉搭桥术（2C级）之前或同时行CEA；对于需要颈动脉介入、分期或与冠状动脉介入同步的患者，CEA和CAS之间的选择取决于手术的时机、抗凝或抗血小板治疗的需要、患者的解剖结构和患者的特征（2B级）。在有症状颈动脉狭窄患者中，如双侧都存在病变，优先干预症状侧，对侧如符合外科干预指征，建议1～2个月后评估再干预。

手术时机的选择是对外科医师评估患者疾病特点和全身情况能力的考验，无论是分期、限期还是择期干预，制定干预策略的原则是在可接受的风险下取得患者获益的最大化。通过早期外科干预来改善症状性颈动脉狭窄患者的临床预后是一项有益的尝试，但要强调术前对患者全身情况和神经功能给予充分的评估。

CAS与BMT对CEA的挑战 迄今为止，CEA仍然是症状性重度颈动脉狭窄治疗的金标准，无论是2022版SVS还是2023版ESVS指南均再次肯定了CEA的地位。然而，疗效不断进步的药物干预与日臻成熟的CAS不懈地挑战着CEA的地位，尤其对于无症状颈动脉狭窄（asymptomatic carotid stenosis，ACS）患者，有学者认为所有ACS患者都应仅接受BMT，而非BMT基础上的CEA或CAS。新版SVS对于狭窄度＞70%的低手术风险ACS患者，仍建议CEA结合BMT治疗，而非单纯BMT；对于＞50%的症状性颈动脉狭窄的中低手术风险患者，推荐CEA而非经股动脉的CAS（transfemoral CAS，TF-CAS）［17］。在2023版ESVS指南中［16］，对无症状颈动脉的干预延续了2017版的谨慎，即狭窄度＜60%的ACS患者无手术干预指征（ⅠA级），60%～99%的ACS患者仅当预期生存大于5年，解剖条件合适且有至少一项证据表明单纯BMT治疗仍有卒中高危风险者应考虑在BMT基础上行CEA或CAS（ⅡaB级），这些证据包括：对侧TIA或卒中史、同侧隐匿性脑梗灶、超声提示斑块不稳定征象或狭窄度进展＞20%，以及核磁共振提示斑块内出血或脂质坏死核心。对于颈动脉已闭塞的ACS患者，指南不推荐手术干预，但对于颈动脉假性闭塞的症状性患者，如在BMT治疗基础上出现症状反复，可以考虑多学科团队评估后实施CEA或CAS（ⅡbB级）。

手术细节方面，新版ESVS认为CEA术后即刻造影与超声检查可以显著降低围手术期卒中和死亡率，而伤口引流比不引流的再探查比例更低［16］。CAS的操作细节方面，2023版ESVS指南认为在经股动脉入路行CAS可能带来更高并发症风险的情况下，应考虑将经桡动脉或经颈动脉血管支架成形术作为TF-CAS的替代方案，但值得注意的是，RADCAR随机对照试验发现经桡动脉入路（transradial access，TRA）与TF-CAS在心梗和脑血管事件发生率上相近，但是TRA的造影剂量却显著高于TF-CAS［17］，也有报道［19］指出实施TRA过程中放置近端或远端保护装置存在一定的失败率，且经右侧桡动脉入路进入左侧颈总动脉存在挑战性。当计划进行预扩张时，指南建议球囊直径应＜5 mm，而对于支架选择（开环或闭环）、近端或远端脑保护装置选择的自由度则留给了术者，此外，当残余狭窄＜30%时，不建议进行后扩张。

经颈颈动脉血运重建 对经颈动脉血运重建（transcarotid artery revascularization，TCAR）的定位是学术界普遍关心的话题。尽管不乏单臂的注册临床研究报告了TCAR在不良事件发生率上不劣于TF-CAS或CEA，但由于当前并没有TCAR与CEA或TF-CAS的RCT研 究 结 果 公 布 ，故 两 版 更新的指南并未给予具体推荐。但值得注意的是SVS2022版指南指出对于解剖和/或生理手术风险较 高 的 患 者 ，TCAR是 优 于TF-CAS或CEA的选择［17］。

今早出门时，孩子忽然对我说，她中午和同学去探望小学班主任，班主任要留她们在家吃饭。看着孩子欢天喜地的样子，我忽然心头一热，想起了我小学四五年级时的班主任汪老师。

TCAR在ROADSTER-1和ROADSTER-2两项研究中展示了良好的结果，两项试验中症状性患者30天 卒 中 的 发 生 率 均 为0.6%［20］。 其 中 ，ROADSTER-2试验中，症状性患者中术后30天死亡率为0，总体死亡率为0.6%。在血管质量倡议的（vascular quality initiative surveillance project，VQI）临 床 注 册 项 目 中［21-22］，有 研 究 者 将TCAR分 别 与CEA、TF-CAS进行比较，发现TCAR甚至表现出一定的优势。与TF-CAS相比，TCAR住院期间卒中和死亡的发生率更低（TCARvs.TF-CAS：1.6%vs.3.1%；RR=0.51；95%CI：0.37～0.72）；心梗发生率则没有差异。而与CEA相比，两种术式的住院期间卒中和死亡率没有差异（TCARvs.CEA：2.2%vs.2.6%；P=0.46），而TCAR的颅神经损伤发生率更低、住院时间更短。对于这些数据，2022版SVS指南仍保持谨慎的态度。因为绝大多数TCAR手术都是在解剖或医疗风险较高的CEA患者中进行的，目前的数据还不足以对低手术风险的症状性患者常规推荐TCAR，2022版SVS指南仅对于解剖和/或生理手术风险较高的患者建议实施TCAR。对于VQI的数据，2023版ESVS指南同样持谨慎态度。未来需要更多的前瞻性研究与VQI项目数据进行对照，同时评估TCAR对于症状性颈动脉狭窄患者的适用性与获益。

围手术期用药 对于围术期的最佳药物管理，新版SVS（2022）指南维持原先的建议［17］，包括使用β受体阻滞剂对生命指标进行目标化管理（血压＜140/80 mm Hg，心率：60～80次/分），应用他汀类药物维持低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）＜100 mg/dL。对于血压的管理，ESVS（2023）新版指南同样未作更新，但是指标的设定则相对宽松（收缩压＜180 mmHg）。然而，对于血脂的管理，ESVS（2023）提供了新的建议［16］：（1）对于症状性颈动脉狭窄患者，如果应用最大剂量或最大耐受剂量的他汀类药物仍未达到血脂控制目标，建议使用依折麦布（10 mg/d）（Ⅰ级B类推荐）；（2）对于症状性颈动脉狭窄患者，如果他汀类药物不能耐受，或LDL水平达不到目标水平，无论是否使用依折麦布，都应考虑使用前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶/kexin9型（proprotein convertase subtilisin/kexin type9，PCSK9）抑制剂进行额外或替代治疗（Ⅱa级B类推荐）。PCSK9抑制剂是一种新型的单克隆抗体降脂药物，通过结合PCSK9，可阻止PCSK9介导的肝细胞表面低密度脂蛋白受体的降解，提升肝细胞摄取清除LDL-C的能力，从而实现降血脂。ESVS（2023）制定了更为细致的最佳药物治疗的血压和血脂管理目标（图1）。

图1 围术期最佳药物治疗的血压和血脂管理目标Fig 1 Blood pressure and lipid management goals for best medical therapy during perioperative period

对于围术期抗血小板治疗，两份新版指南均推荐 小 剂 量 应 用 阿 司 匹 林（SVS：75～325 mg，qd；ESVS：81～325 mg，qd）。另外ESVS（2023）提供了新的建议［16］：对于不考虑颈动脉外科干预的患者，建议双抗（阿司匹林加氯吡格雷）应用21天，随后改为氯吡格雷单药治疗，或长期阿司匹林加双嘧达莫缓释剂；对于考虑进行颈动脉外科干预的患者，若对阿司匹林和氯吡格雷不耐受或过敏者，推荐双嘧达莫单药或替格瑞洛单药；对于狭窄度＞50%的且阿司匹林不耐受或过敏的无症状患者，应考虑氯吡格雷75 mg/d，如果对阿司匹林和氯吡格雷均不耐受或过敏，应考虑双嘧达莫单药（200 mg，bid）。对于不同的临床场景，新版ESVS（2023）指南给出了细致的归纳（表1）。

表1 围术期抗血小板的最佳药物治疗方案Tab 1 Best medical therapy for antiplatelet during perioperative period

颈动脉血栓与夹层 导致颈动脉狭窄病变最常见的是动脉粥样硬化斑块，随着近年来影像学等相关技术的发展，对原本认为少见的颈动脉血栓和颈动脉夹层的认识也逐渐深入。

颈动脉血栓往往存在狭窄的病理基础，血栓的来源可由身体其他部位的血栓脱落后，随血流运行并滞留在狭窄的颈动脉，也可以是颈动脉斑块局部出现溃疡、夹层等，激活凝血途径，导致红细胞、血小板在损伤局部聚集从而形成血栓。颈动脉血栓可加重颈动脉狭窄及其症状，限制颈动脉血流，引起颈动脉闭塞，或脱落后导致缺血性卒中的发生。伴随血栓的颈动脉斑块在美国心脏学会（AHA）斑块病理分型中被划分为高级别的Ⅵ型，同时影像学中监测到血栓也被视为卒中发生的高危征象。

针对颈动脉血栓的外科干预措施主要有静脉溶栓和器械取栓。新版ESVS（2023）指南建议在缺乏先进的影像学技术的情况下，对急性缺血性脑卒中患者进行静脉溶栓治疗，但是仅针对在脑缺血症状发生时意识仍然清晰的患者，且静脉溶栓需要在脑缺血症状发生4.5 h内进行［23-24］。同时指南也指出，被施予静脉溶栓的患者中约有10%～20%的患有中重度颈动脉狭窄，需要后续予以CEA或CAS干预，但静脉溶栓后过早开展CEA或CAS可能会增加梗死或颈部血肿形成的可能性。因此，ESVS（2023）新版指南针对颈动脉血栓经静脉溶栓后进行CEA或CAS的时机进行了探讨：建议将CEA或CAS推迟到在溶栓完成后6天（Ⅱa，B类推荐）。其依据是Meta回归分析文献中预测：在静脉溶栓6天后对中重度颈动脉狭窄患者开展CEA或CAS，其卒中或死亡风险将降低到目前接受的6%的阈值［25］。但对溶栓后最佳的颈动脉干预时间点目前仍有争议。根据美国住院患者样本库报告，如果在溶栓后早期进行CEA，则术后卒中和脑出血的发生率较高；而在溶栓完成后7天的卒中和脑出血的发生率则与非溶栓患者相当。与之相反，英国血管登记处报道称，溶栓与CEA手术的间隔时间无相关性。多元回归分析发现溶栓与CEA手术的间隔时间与围手术期卒中/死亡发生率呈负相关，即溶栓后较早地行CEA会有较高的围手术期卒中/死亡率。虽然CAS手术缺乏足够的对照病例，但是6天的时间间隔目前还是值得推荐的。另外，对于适合在静脉溶栓后开展CEA或CAS的患者也做了严格的限定：（1）神经系统恢复（改良Rankin评分0～2）；（2）梗死面积＜大脑中动脉（middle cerebral artery，MCA）区 的1/3；（3）复 查CTA显 示 先 前 闭 塞 的MCA的主干再通；（4）同侧50%～99%狭窄；（5）脑实质无出血或明显脑水肿［26］。禁忌证同样需要严格把握：（1）严重持续性神经功能缺损（改良Rankin评分＞3）；（2）预期手术风险较高；（3）CT显示脑实质出血；（4）既往根治性颈部清扫或放疗。不同于静脉溶栓后开展颈动脉外科干预的建议，ESVS（2023）新版指南对于机械取栓后颈动脉外科干预的建议则更加保守：对于急性缺血性脑卒中患者，伴有颈动脉狭窄度为50%～99%，同侧脑梗面积较小；在机械取栓后出现颈内动脉顺行性血流不良或Willis环（Circle of Willis，CoW）侧支通畅不良时，可考虑同侧CAS（Ⅱb，C类推荐）。约60%的急性缺血性卒中患者会在机械取栓后开展CAS［27］。支持

开展机械取栓联合CAS的影像学特征包括：（1）机械取栓后颈内动脉（internal carotid artery，ICA）顺行性差；（2）机械取栓后通过CoW侧支代偿不良，以及小体积梗死和较低出血风险的患者。而不必要急诊CAS或可以推迟CAS的影像学特征则包括机械取栓后颅内血管重建不良，机械取栓后同侧颅内血管通过椎动脉（vertebral arteries，VAs）和/或对侧ICA代偿良好，大容量梗死和出血增加。

游离浮动的血栓（free floating thrombus，FFT）是颈动脉外科领域新的关注焦点。FFT是指附着于动脉壁的细长血栓，通常位于斑块表面，远端随血流呈轴向流动。有数据报道，急性缺血性卒中患者中FFT发生率为1.3%［28］，男性更为多见，且与癌症、炎症、传染病等导致的高凝状态相关。目前针对FFT尚无最佳治疗方案，也缺乏RCTs等高级别证据提供的支持。在一项包含525个病例的荟萃分析中［29］，345例患者接受了“抗血栓”或“介入性”治疗，30天卒中/死亡的风险为11.1%（95%CI：7.7～14.3）。然而，接受溶栓治疗的FFT患者发生无症状缺血、TIA或卒中/死亡的比率明显更高（HR=14.79，95%CI：3.41～64.25，P＜0.000 1）。也有文献报道［30］血管内血栓抽吸和支架取栓加滤器保护是开放式手术的替代方法，但关于其安全性和有效性尚缺乏证据。ESVS（2023）新版指南建议对于近期出现颈动脉血供区域症状和颈动脉内有游离浮动血栓的患者，予以治疗性抗凝（IC类推荐）；对于已经给予抗凝治疗的患者若出现复发性症状，可以考虑手术或血管内清除血栓（Ⅱb1C类推荐）；不推荐静脉溶栓治疗。

颈动脉夹层的发病率约2.5～3.0/10万人年，导致的卒中约占所有缺血性卒中的2%，尽管发生率较低，却是中青年缺血性卒中最常见的病因，约占45岁以下缺血性卒中患者的8%～25%［31-32］。颈动脉夹层的病因包括高血压、肌纤维发育不良、外伤等，其中外伤是最常见的直接原因。目前对颈动脉夹层的治疗尚缺乏足够的循证医学证据，现有证据显示在发病4.5 h内运用静脉重组组织纤溶酶原激活 剂（recombinant tissue plasminogen activator，rtPA）治疗颈动脉夹层所致的急性缺血性卒中是安全的。抗栓药物方面，推荐在夹层急性期使用抗血小板或抗凝治疗，并维持3～6个月，如在积极药物治疗基础上仍有缺血性事件发生，可考虑血管腔内治疗或手术治疗。

过去我们对颈动脉狭窄病因的认识主要集中在颈动脉硬化斑块，随着诊断方法的丰富，发现在国人中颈动脉血栓与夹层也并不少见，然而其处理原则与预后转归却与颈动脉硬化狭窄迥然不同。总体而言，对颈动脉血栓与颈动脉夹层的手术指征、手术时机以及术后抗栓方案都缺乏高质量的临床研究与循证医学证据，目前的建议均基于长期临床实践的经验性推荐，这些问题有待未来多中心多学科合作展开更深入的探索。

颈动脉血运重建与认知功能 与以往指南相同，2023年ESVS指南仍然不推荐仅仅出于预防认知功能减退的目的对狭窄度在70%～99%的ACS患者常规行颈动脉血运重建手术，除非有明确证据表明认知功能减退与颈动脉狭窄有关联（Ⅲ，B类推荐）。并非所有的颈动脉狭窄都存在认知功能损害，目前明确导致ACS患者认知功能受损的高危因素是脑血流动力学的改变，原因是部分ACS患者缺乏有效的CoW以及较差的对侧颅内代偿，处于脑血管储备能力下降（或者缺失）的状态。有研究表明，伴脑血管储备能力正常且狭窄程度80%～99%的ACS患者行CAS手术后，认知功能并无明显改善；而脑血管储备能力受损的同等狭窄度的无症状颈动脉狭窄患者行CAS手术后认知功能却显著改善［33］。此外，脑血管储备能力受损也是行药物治疗的无症状颈动脉狭窄患者发生卒中的高危因素之一。综上所述，目前2023年ESVS指南认为，对于70%～99%无症状的颈动脉狭窄患者，如存在脑血管储备能力受损等明确导致认知功能减退的因素，应当接受颈动脉血运重建手术。

总结与展望需深刻理解技术演进与指南更新的相互驱动关系。指南更新的驱动力是技术的创新与药物的进步，手术与药物之间看似永恒的竞争，使颈动脉血运重建始终在最严格的循证与鞭策下发展，技术-证据-指南互相推动循环演进，苛刻的生存环境，残酷的优胜劣汰，最终造福的是罹患颈动脉狭窄的患者。

任何指南都只是对过去证据与经验的总结，在颈动脉外科干预领域，尚有许多悬而未解的问题有待探索，当前的版本远不是终点。未来颈动脉外科的研究焦点，可能集中在筛选潜在高风险ACS的新技术、TCAR与TF-CAS的比较、新型支架适应症及术后用药等。指南更新的真正源头是外科手术技术的创新，CEA技术起源于1950年代，经皮颈动脉球囊扩张术起步于1970年代，首例CAS完成于1990年代，TCAR术被发明并成熟于2012年以后。颈动脉的技术革新以20年为一个周期，目前仍在进化与完善中。然而，作为一项预防性手术，技术的发展总是围绕着更有效、更安全、更微创的原则展开，只有理解了这种趋势，才能清醒地认识到目前各种血运重建方式，包括TCAR在内，都只是过渡形式，更高效、更安全、更微创的‘EndoCEA’理念很有可能是我们追求的下一个目标。我国正在大力推动科技创新，中国的血管外科医师不能仅仅满足于做跟跑者，应在全国及各地区学会带领下积极探索国产化颈动脉手术新器具并开展国人颈椎动脉狭窄的前瞻性多中心研究，引领下一个20年颈动脉外科的发展与创新。

作者贡献声明余波 监督指导，论文修订。谭晋韵 文献调研与论文起草，绘制图表。

利益冲突声明所有作者均声明不存在利益冲突。