医联体模式下临床药师参与社区高血压管理的效果评价＊

任丽佳 沈海霞 邱炜炜 封玲 路楷 宋桂萍 陈国宝

目前，我国高血压患者的知晓率、治疗率均低于世界标准，控制率甚至不足6%[1-2]。高血压防治的基础是预防，健康教育和社区防治计划是预防工作中的重点[3]，随着高血压患者的例数剧增，传统的社区管理已经不能满足人们日益增长的医疗需求，因此我国于2013年推出“医联体”概念，即将一个区域内的三级医院和二级医院、社区医院、村医院的医疗资源整合在一起，形成联合体[4]。随着我国医联体的发展建设，分级诊疗机制不断完善，高血压等慢性病的管理逐渐成为医联体建设中的热点。这种模式也带来了新的药学服务转变，临床药师如何发挥积极主动性，探索适合医联体模式的药学服务是未来的研究重点。本文探讨医联体+药学干预模式对高血压管理的效果研究，以期为更多的慢病管理开展提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年3-6月于南京中医药大学江阴附属医院确诊为高血压的城中社区患者100例，其中男46例，女54例，平均年龄（69.4±3.4）岁。纳入标准：年龄18～75岁；均符合文献[5]《中国高血压防治指南2018》中高血压诊断标准：在未使用降压药物的情况下，收缩压≥140 mmHg和/或舒张压≥90 mmHg。排除标准：伴有意识障碍及精神疾病；伴有恶性肿瘤；出现继发性或恶性高血压；严重心、肾、脑等重要脏器功能不全。应用随机数字表法分为对照组与干预组，每组50例。两组性别、年龄、高血压分级比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。本研究经医院伦理会批准，患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 研究工具 制定江阴市社区高血压患者管理卡，包括行为指标（遵医行为、控盐情况、吸烟、饮酒、运动）与生理指标（舒张压、收缩压、心率、体重指数、空腹血糖）。

1.2.2 干预方法 两组经过筛选后，进入干预阶段，均持续干预1年。对照组给予药物降压常规治疗。干预组除常规治疗外，给予医联体团队药学干预：（1）建立健康档案，根据年龄、基础疾病、既往用药史、生活习惯、药代药效学特征制订个体化给药方案。（2）制定高血压宣传手册并发放给患者，每季度做一次健康讲座讲解高血压及其危险因素，强调高血压的生活干预方式，并进行用药咨询。（3）讲解常用高血压药物的作用机制、用法用量、不良反应等药学知识，让患者掌握药物正确服用方法。（4）联合医联体团队的内科医生，每季度做一次义诊，监测患者血压、血糖等变化。（5）每周1次电话随访，详细询问患者在家用药情况、有无不良反应，并做好记录，叮嘱患者按时服药，注意饮食，坚持锻炼。（6）每半年体检1次：检查血压、肝肾功能，灵活调整治疗方案。（7）上下转诊：每月1次访视，测量血压、指导用药、给予生活方式干预（包括合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等），根据病情给予上下转诊。

1.3 观察指标及评价标准

（1）比较两组生理指标。生理指标包括舒张压、收缩压、管理后血压达标率、心率、体重指数、空腹血糖。（2）比较两组管理前后自我管理行为情况。①遵医行为：按时按量规律服药计为遵医嘱服药，服药频次或数量不足、未服药均为不遵医嘱服药。②摄盐量控制：每日摄盐量≤6 g计为达标。③吸烟控制：不吸或日吸烟量5支及以下计为达标。④饮酒限制：不饮酒或啤酒≤300 ml/d或白酒≤50 ml/d或葡萄酒（米酒）≤100 ml/d计为达标。⑤合理运动：≥2次/周计为达标。（3）比较两组管理前后生存质量。采用生存质量量表（SF-36）对两组管理前后生存质量进行评定，包括生理功能（physical functioning，PF）、生理职能（role-physical，RP）、躯体疼痛（bodily pain，BP）、活力（vitality，VT）、社会功能（social functioning，SF）、情感职能（role-emotional，RE）、精神健康（mental health，MH）、总体健康（general health，GH）、健康变化（health transition，HT）9大项，共计36个问题。参照SF-36计分标准打分，得分越高健康状况越好[6]。

1.4 统计学处理

采用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组管理前后生理指标比较

管理前，两组血压比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；管理后，两组收缩压、舒张压较治疗前均下降，但干预组降压效果优于对照组，且干预组管理后血压达标率高于对照组（P＜0.05）。两组管理前后体重指数、空腹血糖及心率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；但干预组管理后空腹血糖低于管理前（P＜0.05），见表2。

表2 两组管理前后生理指标比较

表2（续）

2.2 两组管理前后自我管理行为的比较

管理前，两组自我管理行为比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；管理后，对照组仅遵医用药较管理前改善，干预组遵医用药、控盐达标及合理运动达标较管理前与对照组管理后均改善，差异均有统计学意义（P＜0.05）；但两组管理后控烟达标、控酒达标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组管理前后自我管理行为比较[例（%）]

2.3 两组管理前后生存质量比较

管理前，两组生存质量比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；管理后，对照组生存质量与管理前比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；管理后，干预组PF、RP、VT、GH、HT均高于管理前，且PF、RP、VT、GH均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；管理后，干预组BP、SF、RE、MH与管理前及对照组管理后比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组管理前后生存质量比较[分，（±s）]

表4 两组管理前后生存质量比较[分，（±s）]

组别 PF RP BP管理前 管理后 t值 P值 管理前 管理后 t值 P值 管理前 管理后 t值 P值对照组（n=50） 68.5±13.6 69.3±10.9 0.325 0.746 56.0±27.5 61.4±20.3 1.117 0.267 58.4±19.2 59.5±16.4 0.308 0.759干预组（n=50） 67.1±12.7 74.4±12.6 2.885 0.005 57.2±26.1 70.0±22.0 2.652 0.009 58.1±19.0 60.1±17.4 0.549 0.584 t值 0.532 2.165 0.224 2.031 0.079 0.177 P值 0.298 0.033 0.412 0.045 0.469 0.860

表4（续）

表4（续）

3 讨论

3.1 干预效果的探讨

本研究结果显示，管理后，两组收缩压、舒张压较治疗前均下降，但干预组降压效果优于对照组，且管理后血压达标率高于对照组（P＜0.05）。两组管理前后体重指数、空腹血糖及心率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；但干预组管理后空腹血糖低于管理前（P＜0.05）。说明医联体+药学结合的干预方式对高血压患者的血压、血糖的控制有积极作用。但患者的体重指数、心率无改善。体重指数是诊断超重与肥胖常用的有效指标，有研究发现体重指数与血压、血糖、血脂的异常密切相关[7]。本研究未能改善患者的体重指数，分析原因可能是：患者多为老年人，体脂代谢较慢[8]；而老年人体重指数的主要影响因素包括年龄、吸烟、茶摄入频率、家庭年收入和性别[9]。同时不同居住地类型的中老年人其体重指数亦有所差异[10]。总体而言老年人体重指数的影响因素众多，而本次研究中干预组医联体+药学结合干预的过程中对患者生活方式的干预仅限于饮食、运动、烟酒和心理四个方面，对患者体重指数的影响程度较低，也说明改善体重指数需从多因素着手，提示后期研究应细化生活干预措施，壮大医联体专业团队。

本研究结果显示，管理后，对照组仅遵医用药较管理前改善，干预组遵医用药、控盐达标及合理运动达标较管理前与对照组管理后均改善，差异均有统计学意义（P＜0.05）；但两组管理后控烟达标、控酒达标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。通过医联体模式规范化管理高血压患者，为患者建档、做随访记录、宣教、制定个性化治疗方案，有效改善了患者的服药依从性、低盐饮食及合理运动。本研究合理运动评估仅限于频次和时长，未对运动方式进行研究，所以虽然患者加强运动，但患者的体重指数未得到明显改善。同时本研究中，患者的控烟、控酒管理也未有明显成效，吸烟、饮酒作为高血压危险因子，可影响患者血尿酸水平[11]。无改善可能原因：干预时间不够长，随访频次不够多；另外这两个不良习惯的改正关键在于患者克服烟瘾、酒瘾的耐力，很多患者在沟通宣教时表示对烟、酒的危害认知、知晓，但实际戒烟限酒难以执行，一定程度上需要患者家属的配合，所以在以后的管理中会加强对高血压患者家属的宣教，让家庭干预参与到血压管理中[12]。

有研究显示，高血压患者的生存质量显著低于正常血压者[13]，提升高血压患者的健康生存质量是管理血压的最终目的。本文采用SF-36生存质量量表对两组生存质量进行考察，管理后，对照组生存质量与管理前比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；管理后，干预组PF、RP、VT、GH、HT均高于管理前，且PF、RP、VT、GH均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；管理后，干预组BP、SF、RE、MH与管理前及对照组管理后比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。说明医联体+药学干预可以提高高血压患者的生存质量，主要体现在生理功能的改进上。也许是患者的家庭干预过少，家属的认知、心理和行会影响到患者的生理、心理状态[14]，如家属在饮食、戒烟、限酒等方面给予配合，相信患者的血压会得到更好的控制。

3.2 医联体形式下的药学服务思考

传统的慢病管理中，存在基层人员不足、配套设施不健全、患者用药依从性差、药学知识缺乏、生活方式不科学等不良现状。近几年医联体被推广用于社区慢病管理，关键在于优势资源下沉，笔者认为此处“优势资源”包括“药学服务”。

临床药师利用自身药学专业知识，讲解药物作用机制、用法、不良反应、药物与药物、药物与食物相互作用等相关知识，填补了患者个人疾病药物知识掌握不清楚、不全面的缺陷。通过电话随访、上户专访了解患者的用药情况、药物治疗效果，促进合理用药。监测药物的不良反应，关注肝肾不全患者。本研究对象多为老年患者，合并基础疾病多，如长期服用他汀类药物的患者则需嘱其定期监测肝肾功能，及时提醒医师调整治疗方案。关注非专科用药，老年患者因基础疾病多，合并用药复杂，临床医师多专注专科治疗，临床药师需全面了解患者的所有用药，警惕药物相互作用。

医联体建设可将三级医院的技术、人才资源共享至区内一级及以下医疗卫生机构，提升基层公共卫生的服务能力，将其应用到慢病的规范化管理中将有良好的效果。在医联体模式下，应将药学资源同时下沉基层，更好地发挥药学服务功能，提高基层的合理用药，推动慢病管理的有效实施。