不同翻身时间俯卧位通气对急性呼吸窘迫综合征患者的影响＊

韩秋惠 杨钦磊

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是一种常见的临床症状，主要是由肺内源性和肺外源性致病因素引起的急性缺氧性的呼吸衰竭[1]。急性起病，临床常见的症状主要包括呼吸窘迫、低氧血症[2]。目前针对该疾病改善患者呼吸的方法是机械通气治疗和非机械通气治疗两种方法。俯卧位通气则是非常有效的机械通气的一种辅助治疗手段。

为了改善ARDS患者的氧合指数，当患者机械通气时采取俯卧位通气是一有效措施[3]。文献[4]报道，采取俯卧位通气能够使患者氧合改善率达到约70%。ARDS患者早期采用俯卧位通气，能够复张背部肺泡，减轻纵隔对肺的压迫，使患者的低氧血症、肺氧合功能、重要气管损伤等都得到一定得改善，其优越性得到进一步证实[5]。因此近年来其在国内外得到了越来越多的关注和应用。

文献[6]研究表明，在患者病情稳定的前提下，为了使患者的肺泡充分的张开，通气时间至少达到2 h。但是目前共识和指南还没有明确规定机械通气翻身时间和次数。文献[7]报道ARDS采用俯卧位通气1～18 h，氧合持续升高，没有明显平台期。也有文献报道，ARDS采用俯卧位通气每天至少6 h，但是持续的俯卧位会增加并发症发生率，翻身能够在一定程度上减少并发症，至于翻身次数依然没有明确的规定[8]。结合以上研究，本文通过研究福州市第二医院ARDS患者在不同翻身时间俯卧位通气下，患者的临床效果及并发症发生率等，探讨不同翻身时间俯卧位通气的影响，以便为临床治疗提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月-2021年12月福州市第二医院ICU收治的58例ARDS患者作为研究对象。纳入标准：都具有俯卧位通气的指征[9]；均符合ARDS的临床诊断和标准[10]；机械通气时间＞3 d。排除标准：昏迷、颅内压增高、蛛网膜下腔出血、心律失常、不可逆脏器功能损伤；哮喘、存在严重威胁生命的低氧血症、重度肥胖、急性出血、脊柱损伤、胸骨和骨盆骨折；近期采取腹部手术；合并血流动力学不稳定；其他不能耐受面部朝下姿势[9]。根据随机分组将其分为试验组与对照组，每组29例。两组基本资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性，见表1。患者家属自愿加入本研究，该研究通过本院伦理委员会的审核批准。

表1 两组患者基本资料比较

1.2 方法

两组均给予俯卧位通气，在实施俯卧位通气操作前，责任护士告知患者实施俯卧位通气可能产生的临床疗效及不良反应，让患者有一定的心理准备，放松心情。并告知患者及时反馈实施该操作期间的感受，可以通过手势或者书写的形式进行表达。俯卧位通气：由4名经过培训且有经验的医护人员对患者实施体位转换。实施常规护理，俯卧位操作前将患者气管内分泌物清理干净，保证患者在体位转换中保持足够的吸氧浓度，然后再实施俯卧位通气。首先4人合力将患者平移至床的一侧，然后由2人将患者翻至对侧，成侧卧姿势，其余2人在对侧保护，以免患者翻转过度。其次将患者的肩、臀转成俯卧姿势。然后将头部垫高15°～30°，并偏向一侧，以免眼部受压，并将双手向上置于软枕上，并分别在髋部、踝部、膝部放置软枕，以防压伤，整个过程必须保证各个通路管道的通畅[11]。患者采取俯卧位后及时吸痰，减少误吸，预防感染。通气模式设如下：呼吸频率为13～18次/min，潮 气 量 6～8 ml/kg，吸 气 时 间 1.2～1.5 s，氧 浓 度30%～60%，呼气末正压 8～15 cmH2O[12]。护理人员在治疗过程中，及时检查管路确保通畅，密切观察患者的生命体征，一旦发现有异常，根据实际情况暂停通气。

为了达到治疗效果，俯卧位通气时间设定为6 h，并且于白天工作时间进行，以免影响患者夜间休息。具体时间设置如下，对照组：俯卧3 h→平卧1 h→俯卧 3 h，翻身 2次；试验组：俯卧 2 h→平卧 1 h →俯卧 2 h →平卧 1 h →俯卧 2 h，翻身 4 次。每天俯卧位通气6 h，治疗1周。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 并发症 每天俯卧位通气6 h，1周后比较两组并发症发生率，包括眼睑水肿、压疮（皮肤黏膜长时间受压导致的压疮）、导管异常[各种管路（气管、引流管、动静脉导管）异常，包括拔管、脱出、挤压、扭曲、移位等]、胃内容物反流、误吸[13]。

1.3.2 临床体征 记录两组俯卧位通气治疗前，治疗1周后的临床指标，包括心率（HR）、气道平均压（Pmean）、潮气量（VT）、平均动脉压（MAP）、氧分压（PaO2）。

1.3.3 氧合指数及氧合良好率 比较两组俯卧位通气治疗前、治疗1周后氧合指数及氧合良好率。俯卧位通气治疗后，其氧合指数上升超过俯卧位通气治疗前的20%即为氧合良好[9]。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 22.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组并发症比较

治疗1周后，两组并发症发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组并发症比较[例（%）]

2.2 两组临床体征比较

治疗 1周后，两组HR、MAP、VT、Pmean及PaO2比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组临床体征比较（±s）

表3 两组临床体征比较（±s）

组别 HR（次/min）MAP（mmHg）VT（ml）治疗前 治疗1周后 治疗前 治疗1周后 治疗前 治疗1周后试验组（n=29） 117.5±8.9 118.7±9.1 80.9±2.7 94.0±0.9 381.0±20.2 389.0±21.5对照组（n=29） 117.2±9.3 119.8±10.0 79.3±3.4 93.8±0.8 373.0±29.7 385.0±26.3 t值 0.28 -1.91 1.82 1.21 1.20 1.04 P 值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表3（续）

2.3 两组氧合指数及氧合良好率比较

治疗1周后，两组氧合指数均较治疗前升高（P＜0.05），但两组氧合指数及氧合良好率比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组氧合指数及氧合良好率比较

3 讨论

3.1 俯卧位通气并发症

俯卧位通气的研究越来越受到国内外关注，在一定程度上可以改善患者的氧合指数，尤其是ARDS患者初期采取俯卧位通气，但是对于危重症患者而言，每一次翻身都会带来一定的风险，由于危重症患者各种管路复杂，患者多被制动，所以这就容易导致患者出现各种并发症，如面部水肿、皮肤黏膜的破损、压疮，还会出现管路的脱落、扭曲、移位，甚至会导致胃反流和误吸的危险[6]。本试验研究58例患者，也出现了不同并发症，这就给实际操作带来一定的困难，对医生和护士的要求也就更高。因此，医护人员要能够熟练配合实施俯卧位通气的操作，熟练掌握护理要点及其注意事项，防患于未然。并且时刻关注患者可能产生的不良反应，密切关注患者的各项指征。科室还应当制定操作规范，做到有章可依，有规可循，加强过程中监护和护理，提高疗效，减少并发症[14]。

3.2 不同翻身时间俯卧位通气的并发症

通过本试验研究结果，两组都出现了不同并发症，水肿发生率较高。主要是患者都是相对较重的患者，需要长期卧床治疗。但是通过本文研究，两组并发症发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。说明不同翻身时间并不会影响并发症的发生，只要患者可以耐受，这两种方式均可取。只是翻身次数的增多会相应增加医护人员的工作，也会增加患者的不适、影响氧耗和休息，导致患者焦虑、紧张、恐惧等负情绪的出现，相应的增加护理风险，因此在一定程度上尽量减少翻身次数。

3.3 不同翻身时间俯卧位通气对患者的影响

本试验两组采取不同翻身时间俯卧位通气。治疗1周后，两组HR、MAP、VT、Pmean及PaO2比较差异均无统计学意义（P＞0.05），说明不同翻身时间俯卧位通气对相关指标影响相似。治疗1周后，两组氧合指数均较治疗前升高（P＜0.05），研究结果显示俯卧位通气对于改善患者的氧合效果很明显。

有研究显示ARDS患者肺不张是氧合指数低的原因所在[15]。这类患者通常会有间质性肺水肿，肺重量加大压迫背部肺组织，而且这类患者心脏更大，进一步导致重力承受区肺组织的胸膜腔内压升高，使肺压和胸膜腔内压差减小，加重肺组织不张[16]。当患者在进行机械通气时，通常使用镇静剂，必然会导致膈肌松弛，腹腔内的压力大于胸腔，膈肌一定程度上向上移动，从而使靠近膈肌一侧的肺组织受压迫，引起肺泡无法张开，以及胸壁、肺的力学性质和形状都会一定程度上引起肺不张[17]。当患者采取俯卧位通气时，肺和心脏对背侧肺组织压迫减少甚至解除；背部的肺泡充分张开，通气得以改善，使整个肺内的气体均匀分布，从而使气流与血流匹配吻合（V/Q相匹配）；功能残气量的减少，肺部血流及水肿的重分布，俯卧位更利于肺内分泌物的引流，所有因素综合在一起使氧合得到进一步改善[4-6]。治疗1周后，两组氧合指数及氧合良好率比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。都能使氧合良好率达到90%以上，说明在俯卧位累计通气时间不变情况下，不同翻身时间不会影响患者氧合。

综上所述，俯卧位通气是改善患者氧合的有效辅助通气手段，而且不影响患者基本生命指征。但是至今仍没有统一的标准规范治疗时间、翻身时间等，但是本文研究发现不同翻身时间俯卧位通气并不会影响氧合指数和并发症、临床体征效果，希望本研究能够为以后临床应用提供参考。