集束化护理对急诊重症监护室机械通气患者呼吸机相关性肺炎预防效果

于秀勤 赵 杨 时春焱

安徽省阜阳市人民医院急诊科，安徽阜阳 236000

呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）是机械通气治疗常见并发症[1-2]。发生VAP不仅延长机械通气时间影响预后，甚至引起患者死亡[3-4]。因此可靠有效的预防干预方案对降低VAP 发生率、提高患者预后具有积极的影响[5]。集束化护理是指患者在治疗过程中存在难以避免治疗风险的情况下，由护士为患者提供安全且有效护理措施集合体，通常包括获得循证医学证据支持的3～6 个元素，不但共同执行效果优于单一执行效果，还能够应用于不同疾病诊断的患者中[6]。为此，本研究就集束化护理对急诊重症监护室（emergency intensive care unit，EICU）机械通气患者VAP 预防效果进行观察。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年2 月至2021 年10 月安徽省阜阳市人民医院治疗的96 例患者作为研究对象，采用随机数字表法将患者分为对照组和研究组，各48 例。对照组男29 例，女19 例；年龄：平均（58.98±16.80）岁；平均急性生理功能和慢性健康状况评分系统Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）评分（19.19±4.61）分。研究组男30 例，女18 例；年龄：平均（62.15±13.85）岁；平均APACHE Ⅱ评分（19.29±4.57）分；两组一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。纳入标准：①患者及家属对本研究知情；②首次入EICU 接受机械通气治疗，行气管插管；③机械通气治疗时间≥48 h；④年龄22～88 岁。排除标准：①合并全身恶性肿瘤；②患有肺部疾病或肺部感染性；③颌面外伤；④48 h内重复插管。本研究获得医院伦理委员会批准（〔2018〕2018-225-08 号）。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组实施常规护理 ①优化卧位角度：床头抬高30°～45°。②患者脱机成功配合拔管，做好序贯护理[7]。③监测气囊压力：气囊压力保持在25～30 cmH2O[8]（1 cmH2O=0.098 kPa）。

1.2.2 研究组 在对照组基础上加以集束化护理干预。成立研究小组，构建包括护士长、责任护士、主任医师在内的研究团队。护士长负责方案的制订，小组成员负责文献检索、资料搜集及完善，小组成员均接受系统培训。

1.2.3 干预措施实施制订（1）气道护理：①选择湿热交换器或含加热导丝的加热湿化器，温度调节35～37℃，每周更换1 次，出现污染、气道阻力增加需及时更换。②吸痰前将生理盐水注入气管导管内，吸痰时间不超过15 s。③清洁气管导管上生物膜。（2）膨肺技术：应用简易的呼吸器连接人工气道实施人工通气，指导患者缓慢大口吸气后屏住呼吸20～30 s，再快速呼吸。（3）呼吸相胸廓按压：按压腋前线、腋后线、肋弓缘，重复按压3 次。（4）间断大潮气量治疗：患者水平卧位，采用排痰机（美国G5 型号：FLEXIMATIC）实施胸部震荡3～5 min 进行气道内吸引，潮气量在原基础上增加150%，呼吸频率下调至10 次/min，吸气停顿间隔为5 s，吸入气中的氧浓度分数设置为100%，峰流速为40 L/min，持续至肺部充盈。（5）营养支持：应用肠内营养输入泵营养支持。若患者出现呼吸急促甚至呛咳，需延迟鼻饲，严格控制鼻饲速度以及鼻饲量。（6）呼吸训练管理：①咳嗽训练。咳嗽能力较强患者可进行连续咳嗽或主动泵式咳嗽，咳嗽能力较弱患者可在护士的帮助下向上、向后推挤腹部，辅助患者咳嗽，2 次/d，每次训练10 min。②呼吸功能训练。将盐袋放置在患者腹部，并开始做腹部呼吸训练，腹部起伏状况良好者加放盐袋15～20 min，对患者腹部施加压力，每次训练20 min，2 次/d。（7）四肢被动训练：10 次/组，5 组/d。①肩关节运动。一只手托住患者上肢肘部，另一只手将患者上肢外展。②肘关节运动。一只手托着患者前臂，另一只手托住患者肘关节，抬起前臂向上臂靠拢，做伸展、屈曲动作。③腕关节运动。一手托住患者手掌，另一只手固定前臂远端，做手腕屈伸运动。④髋部外展运动。一只手托住患者膝关节，匀力缓慢向外用力做髋关节外展35°～45°运动。

1.3 评价标准

①VAP 发生率与临床肺部感染评分（clinical pulmonary infection score，CPIS）。VAP 于干预后评估，VAP 发生率=VAP 发生例数/总例数[9-10]。CPIS 评分：主要包括12 h 体温平均值（0～3 分）、白细胞计数（0～2分）、24 h 内吸出分泌物（0～2 分）、氧合指数（0～2 分）、X 线片浸润影（0～2 分），分数越低肺部感染概率越低[11]。②血气指标。干预前后应用血气分析仪（Radiometer Medical ApS 公司，型号：ABL800 FLEX---805）分析动脉血氧分压（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）；动脉血二氧化碳分压（partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）水平[12]。③机械通气时间、EICU 停留时间及总住院时间。

1.4 统计学方法

应用SPSS 26.0 对所得数据进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差（）表示，比较采用t 检验；计数资料采用例数和百分率表示，比较采用χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组VAP 发生率及干预前后CPIS 评分比较

研究组VAP 发生率低于对照组（P ＜0.05）。干预前，两组CPIS 评分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；干预后，两组CPIS 评分较干预前降低，且研究组低于对照组（P ＜0.05）。见表1。

表1 两组VAP 发生率及干预前后CPIS 评分比较

2.2 两组干预前后血气分析指标比较

干预前，两组PaO2、PaCO2值比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。干预后，两组PaO2高于干预前、PaCO2低于干预前，且研究组PaO2高于对照组，PaCO2低于对照组（P ＜0.05）。见表2。

表2 两组干预前后血气分析指标比较（mmHg，）

表2 两组干预前后血气分析指标比较（mmHg，）

注 PaO2：动脉血氧分压；PaCO2：动脉血二氧化碳分压。1 mmHg=0.133 kPa

2.3 两组住院情况比较

研究组机械通气时间、EICU 停留时间、总住院时间均短于对照组（P ＜0.05）。见表3。

表3 两组住院情况比较（d，）

表3 两组住院情况比较（d，）

注 EICU：急诊重症监护室

3 讨论

3.1 集束化护理降低EICU 机械通气患者VAP 发生率与肺部感染指数，改善血气分析指标

EICU 机械通气患者VAP 发生主要与气管插管造成机械损伤、无菌操作流程不规范、口咽部细菌定植、长期卧床及胃反流有关[13-15]。本研究结果显示，研究组VAP 发生率低于对照组。干预后，两组CPIS值降低，研究组低于对照组。干预后两组PaO2升高、PaCO2降低，研究组优于对照组。本研究结果与郑月月等[16]研究一致。究其原因为集束化护理干预中，呼气相胸廓按压技术能够模仿咳嗽似的生活活动，除呼吸道内的分泌物。增加呼气流速，提高肺部顺应性，改善吸痰效果，提高机械通气治疗患者的氧合状态[17-18]。间断大潮气量能够促进排痰，联合呼气相胸廓按压技术能够预防血流动力学指标大幅度波动，提高安全性[19-21]。营养支持可改善患者营养水平，并通过肠内营养、调节压力利于胃内容物的清除，从而预防胃反流导致的肺部感染。

3.2 集束化护理缩短EICU 机械通气患者脱机时间和住院时间

两组住院情况比较，研究组机械通气时间、EICU停留时间、总住院时间均短于对照组（P ＜0.05）。这与杨晓娟等[22]研究结果一致。分析原因集束化护理通过呼吸训练管理、胸腹联合运动及膈肌产生负压，代替呼吸肌群做功，提高肺换气及肺通气能力，提高潮气量，助于清除分泌物[23-24]。此外，诱发深呼吸最大吸气时，可促进肺活量训练，预防肺部并发症。四肢主被动训练利于机体各项功能的康复，减少机械通气时间[25]，从而提高整体治疗效果，继而缩短ICU 停留时间和总住院时间。

综上所述，对EICU 机械通气患者实施集束化护理措施，可降低VAP 发生率，改善血气指标，有助于患者尽早脱机和缩短住院时间，节省医疗成本，值得借鉴。