吕文良教授辨治黄疸思路探析

徐 蕾 强 睿 张丽丽 姚子昂 吕文良

1.北京中医药大学临床医学院，北京 100029；2.中国中医科学院广安门医院肝病科，北京 100053

黄疸，是指血清总胆红素升高致使皮肤、黏膜、巩膜及其他组织和体液发生黄染的临床表现，可由多种疾病引起，主要见于肝胆系疾病，是肝内外各种疾病所引起的胆红素代谢障碍的综合性病理过程[1]。目前，西医治疗黄疸主要着眼于改善肝功能，增加胆红素代谢和排泄，增加胆汁分泌[2-3]。中医认识黄疸，最早出现于《黄帝内经》，如《素问·平人气象论》言：“溺黄赤，安卧者，黄疸……目黄者曰黄疸。”黄疸，由“瘅”字演化而来，“瘅”，劳病也[4]。及至东汉末年，张仲景于《伤寒杂病论》中详细论述了黄疸之理法方药，认为黄疸为脾之本病，湿遏瘀热，乃发为黄[5]。在治疗上以脾胃为中心，并提出了“诸病黄家，但利其小便”“当以汗解之”等原则。

吕文良教授是中国中西医结合学会副会长兼秘书长，中华医学会常务理事，科技部肝病临床科研基地分中心负责人，国家中医药管理局“十二五”肝病重点专科负责人及学术带头人，首都中青年名中医，从事中医肝病临床、教学和科研工作近30 年，对黄疸有着全面、完整、系统的认识，逐渐形成了吕教授辨治黄疸的学术思想及诊治特色[6-9]。吕教授认为黄疸患者，非独扰于脾胃湿热，亦与肝胆之湿热瘀浊息息相关，故在临证时注重养肝健脾，调气和血；清利湿热，凉血化瘀；兼变攻防，斟酌损益，临床效果显著，现将其诊疗经验总结如下。

1 病因病机

1.1 黄多夹虚，多责肝脾气血亏虚

宋代史堪《史载之方》言：“黄疸有二，有肝热刑脾而疸，有湿极而疸。”可见黄疸病位不只限于脾胃，亦与肝息息相关[10]。吕教授取仲景“黄家，从湿得之”之说，又结合历代医家之言及临床体会，认为黄疸病机为肝脾虚弱者临床并不乏见。此类型黄疸虽见实象，但为虚证。盖肝者体阴而用阳，肝血不足则不能涵养肝气，肝失疏泄、肝气横逆、乘脾于外，黄色外露。如刘汶教授强调辨治黄疸时需注意疏肝健脾的应用[11]。此证需与由实证导致的黄疸相鉴别，患者并无烦渴易怒、目赤便难等症状，而多见精神不振，少气懒言等虚象。同时，吕教授强调尚需注意因虚致实的情况发生。患黄疸者，肝脾皆为湿所重，气血皆因其所伤，吕教授认为人之生，赖于气调以顺，血荣以和，因此在治疗时，注重养肝健脾，调气和血。脾者，后天之本，气血生化之源，同时中焦脾胃之气机振，行有常，无浊扰，无食积是为患者存胃气，保生气之根本。同时，湿热之邪潜藏日久，余邪羁留，亦可伤肝阴，损脾气，形成阴血亏耗的格局[12]。

1.2 黄必有实，多责湿热瘀血为患

明代李梴《医学入门·丹台玉案》言：“黄疸之症，皆湿热所成。”现代医家亦有强调“湿热入血”为黄疸核心病机[13]。吕教授总结前人之言，认为湿热、瘀血是为黄疸发病的持续性病因，若脾虚健运失常，湿浊难运，则湿气不能发泄，郁蒸而化热，热气不能宣畅，则互相搏结而成湿热之邪[14]，湿得热而益深，热因湿而愈炽，更加湿热瘀滞，耗阴伤血，肝气疏泄失司，则气机乖虐，胆汁不循常道，外溢而黄。是以两者既是主要的病理因素，亦有相助相成，愈久愈藏之性。

1.3 黄多变证，多责寒湿阴毒阻滞

张锡纯有言：“用药之道，贵因时、因地、因人活泼斟酌，以胜病为主，不必拘于成见也。”是以疾病时常有变，治法方药亦当灵活自如。吕教授认为，黄疸之病理因素不外于湿、热、毒、瘀、虚，且多以湿邪为主，热化者居重，究其病机乃为湿邪阻遏，致使脾胃气机升降失常，湿郁化热，从而影响肝胆疏泄，气机乖虐，胆液不循常道，渗入血液，溢于肌肤，而发为黄疸。这类患者多见面黄鲜明、口苦、身热烦渴、恶心、小便黄赤、大便秘结、舌苔黄等症，证属湿热发黄[15]。张璐《张氏医通》指出“诸黄虽多湿热，然经脉久病，无不瘀血阻滞也”，因此患者抑或多有胁肋刺痛，舌质紫暗，脉涩等表现。是以关幼波先生有言：“治黄必活血。”然黄疸之病，多兼证变证，虽以湿热者居多，亦有寒化为阴黄者，究其病机乃为素体阳虚，湿从寒化[16]，寒湿内阻中焦，致使胆液被阻，外溢肌肤而发黄。而这类患者多见面黄晦暗，伴精神困倦、胃寒少食、大便时溏、舌苔白腻等症。

2 治则治法

2.1 养肝健脾，调气和血

《金匮要略·黄疸病脉证并治》言：“脾色必黄，瘀热以行。”张仲景认为病为黄疸者，脾胃为其主要病发部位，瘀热则为其根本病机，并制定系列方剂。除此之外，在临床中还需考虑黄疸虚性病机。外感六淫邪气后，若人体正气充足，气血旺盛，湿邪自不滞留人体，若肝脾亏损则湿邪困阻中焦。同时疫毒之邪易伤肝，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，故治疗黄疸必两治肝脾。同时需注意肝虚当用此法，实则不自用之，肝脾为气血生化运行之重要场所，养肝健脾，调气和血作为重要治法常贯穿黄疸治疗始终。

历代医家在此基础上辨证施治，拓展了治疗黄疸的治法用方用药体系。如卢秉久在治疗过程中多以养血柔肝之剂[17]，吕教授临证时，擅用生黄芪、炒白术、焦三仙、茯苓、法半夏、藿香、佩兰等以调理中焦脾胃。其中生黄芪通过其益气作用可扶正祛邪、健脾、补益肝气[18]，并佐以防风、白术，三药合用为玉屏风散，为扶正固本之要方，补中固表而不留邪，且有强补脾胃之功。藿香、佩兰亦为常用对药，藿香偏于解表祛湿，佩兰偏于行气醒脾，两者合用，更增振奋脾胃气机，去除中焦湿气之功[19]。其中焦三仙，系焦山楂、焦神曲、焦麦芽三种药，三者均有健脾消食，消积导滞之功，焦用更增醒脾健脾、消食除积之力。其中茯苓、法半夏常合用，茯苓具有健脾益气、淡渗利湿之功，半夏具有燥湿化痰、消痞散结之效，正切合脾虚不运，湿聚成痰之机，既可治其脾为生痰之源，亦可消其痰为脾虚之因。

肝者，疏泄之本，藏血之器，人体之气调血和均与其息息相关。养血与滋阴，病机不同，用药亦不同，如白芍、当归、何首乌专事养血，而生地、枸杞子等则兼有滋阴之功。是以吕教授临证时，擅用白芍、地黄、香附等以调肝理气，养血滋阴。其中白芍，苦酸微寒，临证与甘草相合，酸甘化阴，既可补血益肝脾真阴，又可收摄脾气之散乱，肝气之恣横。其中地黄常用干、熟两种，李时珍《本草纲目》言：“生地黄，诸经血热，滋阴退阳。”“熟地黄，血虚劳热，产后虚热，老人虚燥。”张璐《本经逢原》言：“生地黄治心热，手心热，益肾水，凉心血。”地黄是为滋阴养精，补养肝体之要药[20]。其中香附醋炙，功效偏于疏肝止痛，且能消积化滞，对于伤食腹痛，血中气滞等证颇有疗效。

2.2 清利湿热，凉血化瘀

吕教授认为，黄疸以“湿”邪为重，虽有寒化热化之变，但以热化者居多。现代人嗜食肥甘厚味，痰浊易热化，若日久由气分入血分则更兼瘀血之邪[21]。因此在治疗时，多注重清利湿热，凉血化瘀。在总体治疗原则上，吕教授强调清利湿热、瘀血等需注意下法的应用，通利二便助邪排出。临床需根据患者症状而定，如小便不利者应使“黄从小便去也”，大便黏滞不通者则应攻下逐瘀[22]。针对瘀血临床可根据瘀血程度选择不同用药，同时需注意配伍应用等。

在具体用药时，吕教授擅用茵陈、黄芩、黄连、黄柏、半枝莲、白花蛇舌草以清解热毒、利湿排浊。其中茵陈为治疗黄疸之要药，临证与栀子相伍，治疗阳黄之热重于湿证[23]，既可清利湿热，又可通利三焦，导湿热下行。与车前子相伍，善通利小便渗湿，亦可使黄疸自小便中退。其中黄芩、黄连、黄柏常相须为用，三药均味苦性寒，属清热燥湿药，可清热解毒、燥化湿浊，三药合用可肃清机体内环境[24]。其中白花蛇舌草、半枝莲常合用，白花蛇舌草善于清热解毒、利尿通淋、散瘀消痈，经长期的临床实践证明，有加快消除黄疸之功效[25]，半枝莲善于解毒消痈、散瘀止痛，赵学敏《本草纲目拾遗》言其“治黄疸喉癣”，现代药理学亦证明二药合用有较强清热解毒之功[26]。擅用芒硝、乳香、没药、益母草、茜草等活血化瘀、散结消积。其中芒硝，味苦咸性寒，是为除瘀消积之要药。其中乳香、没药常相须为用，两者皆为活血化瘀之品，有行气止痛之功，乳香善行血中之气，没药破瘀推陈之力专，二者相伍则能生血散瘀、利气通络[27]。其中茜草有理血凉血止血、活血化瘀清热之功，临证可与茵陈、山栀等药相伍，以清热凉血、利湿退黄。

2.3 兼变攻防，斟酌损益

黄疸可涉及西医学中肝细胞性黄疸、溶血性黄疸和阻塞性黄疸，临床常见于急慢性肝炎等疾病中[28]。黄疸变证、兼夹证众多，中医中药治疗本病可缩短治疗时间，效果显著[29-30]，病证虽有一般规律，但遣方用药不可拘泥于定式，因此在临证治疗时，一定要多考虑患者之实况，而加以顾护。脾性恶湿，水湿困脾则脾失运化，肝亦疏泄失常，胆汁泛溢肌肤发为阴黄[31]。临证时，经方如四逆汤、理中汤等有使用之机[32]，或通过加用肉苁蓉、菟丝子、巴戟天等药物温补肾阳以疗中焦寒湿，巴戟天所含巴戟天多糖、巴戟天寡糖等对梗阻性黄疸具有改善作用[33]。若肝区疼痛甚者，可酌加延胡索、川芎、五灵脂、乳香、没药等以理气活血、通络止痛。其中延胡索配伍川楝子，吕教授经常用来治疗自身免疫性肝炎伴发黄疸者[34]；若食欲不振，兼见舌苔黄垢有秽浊之气者，可酌加藿香、佩兰以芳香醒脾；若大便秘结难出者，可酌加栀子，栀子方剂广泛用于治疗黄疸[35]；若目涩痛、口干苦者，可酌加芦根、天花粉、玉竹等以滋阴润燥、清热明目；若热毒瘀血重者，茵陈、郁金、黄芩等均为常用之药[36]，以清解热毒、凉血活血。临床黄疸之兼证甚多，难以一一列举，临证时，自应细查患者之主次矛盾，再予兼变攻防，斟酌损益之法。

3 验案举隅

患者，女，65 岁，2019 年11 月11 日于中国中医科学院广安门医院初诊，主诉：间断性腹痛10 年，加重3 个月余。

现病史：患者自述急躁易怒，10 年前无明显诱因出现间断性腹痛症状，痛处不固定，无放射性疼痛，期间曾口服抑酸及促消化药物治疗，症状略有改善。3 个月前因腹痛症状加重，2019 年8 月22 日就诊于华中师范大学附属医院，进行辅助检查。超声内镜：①幽门多发隆起；②慢性浅表性胃炎；③幽门黏膜层高回声病变。病理：幽门黏膜组织慢性炎症伴轻度肠上皮化生。未进行系统治疗。2019 年10 月29 日就诊于河南省信阳市光山县中医院，进行辅助检查。肝功能：谷草转氨酶（glutamic-oxaloacetic transaminase，GOT）81.0 U/L，谷丙转氨酶（glutamic-pyruvic transaminase，GPT）108 U/L。血生化：总胆红素（total bilirubin，TBil）36.3 μmol/L，总胆固醇（total cholesterol，TC）6.44 mmol/L，甘油三酯（triglyceride，TG）2.36 mmol/L。未进行系统治疗。2019 年11 月3 日就诊于北京市昌平区中西医结合医院，进行辅助检查。血生化：TBil 46 μmol/L，结合胆红素（direct bilirubin，DBil）8.8 μmol/L，间接胆红素（indirect bilirubin，IDBil）37.2 μmol/L。腹部超声：肝脏弥漫性病变。现为求进一步治疗来诊。刻诊症见：上腹疼痛，餐后加重，无压痛、反跳痛，身目黄染，胁肋疼痛，倦怠乏力，口苦口干，头痛，眠差，纳差，大便日一次，偏干，小便黄，有灼热感，尿频，舌暗红，苔黄厚腻，脉数。西医诊断：黄疸。中医诊断：黄疸病。辨证属湿热内蕴，气滞血瘀，治以清热利湿、理气活血之法。处方：茵陈50 g、生黄芪30 g、炒白术12 g、延胡索12 g、焦山楂20 g、焦神曲20 g、焦麦芽20 g、制大黄9 g、茯苓12 g、法半夏9 g、天麻9 g。14 剂，水煎服，每日1 剂，分两次温服。

2019 年11 月25 日二诊。患者服药14 d 后，腹痛减轻，身目黄染较前好转，精神、饮食、睡眠、二便均有好转。守方加减，去制大黄、天麻。

2019 年12 月10 日三诊。患者服药1 个月后，已无明显不适，复查血生化：TBil 18.2 μmol/L，DBil 5.6 μmol/L，IDBil 17.6 μmol/L；GOT 43 U/L，GPT 67 U/L。

按语：患者老年女性，间断性腹痛十年之久，倍受其扰。平素性情较为急躁，常气滞不舒，扰乱中焦气机，是故脾胃运化失常，致使湿滞久郁，蕴积化热；湿热之邪，盘踞体内，犯于肝胆，肝者疏泄失常，胆汁外溢，由此可见腹痛，身目发黄，口苦口干等症。患者久病，除湿热之邪盘踞外，更兼瘀血阻滞，因此病机关键在于湿热血瘀。吕教授以大剂量茵陈为君，清热利湿，利胆退黄，可使热消郁开，胆汁入小肠之路无阻。加生黄芪、炒白术、茯苓、法半夏为臣，以匡正扶本，补益正气，增其益气健脾之功，茯苓、法半夏祛痰清浊，荡积肃体，其中法半夏长于燥湿化痰、消痞散结，茯苓长于淡渗利湿，二者相伍，既可健脾和中防痰浊生，又可利湿消痰消已生之浊。以焦山楂、焦神曲、焦麦芽为佐，健运中焦脾胃，除其有形之食积；以制大黄，通里泻热，使便畅身轻，邪下而解；又虑其头痛，故以天麻疗之。以延胡索为使，引诸药入肝经，理气活血，行血中气滞。众药合用，配伍精良，了无赘余。二诊时，患者诸症皆有缓解，大便畅，头痛除，故去制大黄、天麻，继服此方。1 个月后，患者已无明显不适，体畅神清，乖虐自和。

4 小结

黄疸为古今医家所重视的疾病，吕教授发古融新，认为湿热、瘀血阻滞贯穿黄疸发病之始终，肝胆、脾胃为黄疸核心病位，气虚、血虚为黄疸致病之常，同时尚有肝区疼痛、食欲不振、大便秘结、牙龈出血、呕哕、目涩痛、口干苦等黄疸之变证。针对上述情况，相应制定养肝健脾，调气和血；清利湿热，凉血化瘀；兼变攻防，斟酌损益等治法，以统摄黄疸诸类。用药则多以生黄芪、炒白术、藿香、佩兰等以调理中焦脾胃；白芍、地黄、香附等以调肝理气、养血滋阴；茵陈、黄芩、黄连、黄柏等清解热毒、利湿排浊；肉苁蓉、菟丝子、巴戟天等温补肾阳，随证治之，获得了较为显著的临床效果，可供广大学者参考。