排痰干预结合肺部超声辅助下体位引流在机械通气中的应用效果

孙 敏 王念坚 赵宁玲

江苏省盐城市第一人民医院北院区重症医学科一科，江苏盐城 224001

机械通气治疗属于重症监护室（intensive care unit，ICU）患者常用治疗手段，但机械通气易损伤到机体肺泡细胞和气管纤毛，继而增加肺部感染风险。基于机械通气患者临床特征及肺部感染易感性，临床认为有必要加强机械通气患者肺部感染防控管理，保持呼吸道通畅。高频胸壁振荡（high frequency chest wall oscillation，HFCWO）排痰方法可以有效排出深部小气道内的痰液，继而提高干预质量和工作效率。联合体位引流治疗可以进一步降低肺部感染风险。既往排痰体位引流计划是基于ICU护士的肺部听诊及影像学资料来制定，其治疗精确度不够理想，有必要寻找更精确的操作策略。有研究指出，肺部超声检查辅助下体位引流操作有利于提高操作精确度。目前，临床对HFCWO排痰干预效果的研究较多，而对排痰干预结合肺部超声主导的体位引流研究报道较为少见。基于此，本研究选取盐城市第一人民医院北院区重症医学科一科收治的100例有创机械通气患者作为研究对象，对排痰干预结合肺部超声主导的体位引流的应用安全性及疗效进行分析，旨在为机械通气患者提供更优化的胸部物理治疗策略。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年8月至2021年8月盐城市第一人民医院北院区重症医学科一科收治的100例有创机械通气患者作为研究对象，采用随机数字表法分为对照组和观察组，每组各50例。观察组中，男29例，女21例；年龄29~70岁，平均（48.34±5.23）岁；急性生理与慢性健康评分（acute physiology and chronic health score，APACHEⅡ）15~26分，平均（21.17±3.47）分。对照组中，男30例，女20例；年龄27~69岁，平均（48.52±5.14）岁；APACHEⅡ评分16~25分，平均（21.32± 3.18）分。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经过盐城市第一人民医院伦理委员会批准（审批号：20200711）。

纳入标准：①患者均符合《机械通气临床应用指南》治疗标准；②患者均有创机械通气>24 h且气道分泌物增多≥30 ml/d；③患者年龄18~70岁；④患者家属签署知情同意书。

排除标准：①存在急性出血、脑水肿、颅内高压、急性心梗、心功能不全者；②近期有胸部外伤、肋骨骨折、大手术史、尚不稳定的脊髓损伤或骨折者；③胸部大量敷料覆盖者；④严重血流动力学不稳定患者[泵入去甲肾上腺素≥1 μg/（kg·min）或泵入多巴胺≥10 μg/（kg·min）]；⑤血液系统异常，如凝血障碍等；⑥妊娠、肥胖或对肺部超声检查、高频震动不耐受者。

1.2 方法

两组患者均给予标准常规治疗，包括根据痰培养结果选择合适预防性抗生素用药，给予祛痰药物面罩雾化吸入治疗，进行常规人工叩背（2 h/次）、定时翻身（2 h/次）等基础干预。

对照组患者给予HFCWO治疗，操作如下：引导患者取平卧位，将高频胸壁振荡排痰系统V17/V20（珠海黑马医学仪器有限公司，批号：粤械注准201522 60494）的胸带置入胸背部，并对其松紧度进行调整，2指为宜，连接管道并接通电源，调整频率设置为12~ 15 Hz（呼吸粘液纤毛摆动的频率为14 Hz），压力调整为4~6，启动治疗模式，持续治疗时间为15 min。一旦患者治疗期间出现循环不稳定，需要及时应用血管活性药物调整血压。

观察组患者在对照组基础上联合肺部超声主导的体位引流，根据患者病情进行肺部听诊、胸片或CT等常规影像学检查；再由医生和护士进行改良肺部超声检查，超声仪器选择：LOGIQ V3超声诊断仪，春妙（上海）医疗器械有限公司，苏械注准20192060735。操作方法如下：模式选用二维超声，频率设置为2.0~ 5.0 MHz的凸阵探头。医师模拟患者双手大小（去除拇指）并拢置于患者一侧前胸壁，上方小指放置于锁骨下缘，指尖放置于胸骨正中，上蓝点标记为左手第三、四掌指关节处，下蓝点标记为右手掌心；膈肌线处于右手小指的横线；下蓝点垂直向后与同侧腋后线的相交点标记为PLAPS标记；后蓝点标记为肩胛下线和脊柱间的区域。每日1次肺部超声检查，一旦出现病情变化需立即进行肺部超声检查，并根据检查结果进行体位引流计划调整。体位选择需要基于病变部位处于高处，且引流支气管开口向下原则，不同体位适用于不同部位分泌物的引流，下蓝点至后蓝点出现碎片征、组织样征（提示双肺背段大面积肺实变），体位选择为俯卧位；膈肌点、PLAPS点、后蓝点出现不同程度的碎片征、组织样征（提示双下肺存在肺不张/肺实变），体位选择135°高侧卧位；单侧肺部出现支气管充气征、碎片征或组织样征（提示单侧肺不张/肺实变），体位选择为健侧卧位。摆好引流体位后，再进行高频振荡排痰干预，方法同上。排痰时间通常选择在餐前，持续时间据患者的耐受程度而定，每日2~4次。若存在2个以上炎症部位，需要先从炎症较重的部位开始，再对另一部位进行操作。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 比较两组患者的氧合指数 于治疗前及入住ICU 3、7、14 d后，记录两组患者的动脉氧分压（arterial partial pressure of oxygen，PaO）、吸入氧浓度（inhaled oxygen concentration，FiO），并计算氧合指数（oxygena tionindex，OI），OI=PaO/FiO（正常范围为400~500 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）。

1.3.2 比较两组患者治疗期间的循环指标 于治疗前10 min（T）、治疗15 min（T）、治疗后10 min（T）记录两组患者的各项循环指标，包括心率（heart rate，HR）、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、呼吸频率（respiratory rate，R），其中HR正常范围为60～100次/min，MAP正常范围为70～105 mmHg，R正常范围为16～20次/min。

1.3.3 比较两组患者的康复时间 记录两组患者的机械通气及ICU住院时间。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者治疗前后OI的比较

两组患者治疗前的OI比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。入住ICU 3、7、14 d后，观察组患者的OI均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。入住ICU 3、7、14 d后，两组患者的OI均高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者治疗前后OI的比较（mmHg，±s）

2.2 两组患者治疗前后不同时间点循环指标水平的比较

两组患者T、T、T的HR、MAP、R比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者T、T的HR与T比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者T、T的MAP、R均高于T，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者T的MAP、R与T比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 两组患者治疗前后不同时间点循环指标水平的比较（±s）

2.3 两组患者机械通气时间、ICU住院时间的比较

观察组患者的机械通气时间、ICU住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者机械通气时间、ICU住院时间的比较（±s）

3 讨论

ICU患者接受机械通气治疗过程中，其呼吸道生理功能会受到破坏，继而表现出咳嗽反射抑制、呼吸道分泌物排出困难等症状，发生肺部感染风险概率较高。而保持呼吸道通畅，及时有效地排痰是机械通气患者干预的重要环节。众所周知，对重症患者进行胸部物理治疗疗效已得到共识，相关指南指出，当患者存在咳嗽无力、痰液引流障碍时，可以选择气道廓清技术（airway clearance technique，ACT）技术辅助排痰，采取有效的辅助措施帮助患者排痰十分重要。本研究将高频胸壁振荡排痰仪运用于机械通气患者胸部物理治疗中，结合肺部超声图像制定体位引流计划，评价其在机械通气患者中应用的安全性及临床效果。

HFCWO干预技术是根据患者的生理特点、心肺功能情况，选择适宜的振动模式、频率和强度。HFCWO通过压缩以及放松胸壁产生振荡体积，模拟“小咳嗽”，继而达到有效地清除气道分泌物目的；HFCWO应用于术后患者的CPT治疗中，可提高术后患者的排痰效果，提高患者舒适度、依从性及治疗效果，有效降低术后肺部感染发生率，且对生命体征的影响较小，同时缩短干预人员的操作时间，降低工作强度，提高工作效率。传统胸部物理治疗方法易受到护士年资、临床经验以及主观因素的干扰，无法实现精准制定机械通气患者目标导向性胸部物理治疗策略的目的。而肺部超声检查具有无创、实时、操作简便等诸多优势，可通过影像学图像分析，明确患者现存肺部问题，为精准制定最优化体位引流计划提供帮助。

本研究结果显示，两组患者T、T、T的HR、MAP、R比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。提示联合策略对循环指标影响较小，治疗过程中可以通过血管活性物质控制血压水平等手段对波动过大患者进行干预，降低用药风险性。应用HFCWO排痰可更有效地改善患者通气功能，增加肺泡供氧，可维持有效血氧饱和度，预防肺泡萎缩和塌陷，从而达到预防肺不张的目的；同时可以维持呼吸、循环等生命体征的稳定性。联合肺部超声主导的体位引流可以精确制定引流计划，重新分布肺内通气，改善局部跨肺压，维持循环指标稳定性。本研究结果显示，两组患者治疗前的OI比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。入住ICU 3、7、14 d后，观察组患者的OI均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组患者的机械通气时间、ICU住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示联合策略有助于对机械通气患者实施精准的胸部物理治疗策略，改善患者氧合情况，从而加速患者康复。其原因在于HFCWO通过高频率的挤压、放松胸壁，可有效改变呼吸道分泌物物理性状，使黏液得到松解，促进气道分泌物排出；其次，可以通过挤压胸壁诱发呼出气体，放松胸壁后诱发吸气气流，改变黏液表面剪切力；最后还可以通过胸壁振荡刺激纤毛，提高纤毛摆动频率，从而加速呼吸道分泌物排出，促进肺部复张，改善OI。而改良床旁肺部超声评估（bedside lung ultrasound assessment，BLUE）方案可以直接评估肺脏实变、肺不张的位置，动态监测肺脏疾病变化。基于肺部超声制定体位引流可以降低肺组织受压迫程度，改善胸壁顺应性，促进分泌物引流，继而促使肺泡复张，提高气体分布均匀性，改善OI。联合策略改善OI效果更显著，有利于促进患者快速康复。

综上所述，HFCWO排痰干预结合肺部超声主导的体位引流应用于机械通气患者中，临床效果显著，有助于实施精准的胸部物理治疗策略，且循环指标相对稳定，能够改善患者氧合情况，从而加速患者康复。