交叉电项针联合吞咽康复训练治疗缺血性脑卒中后吞咽障碍临床观察

胡白波，王明明，徐 珺，杨 颖

（苏州高新区人民医院，江苏 苏州 215129）

据临床调研结果显示，吞咽障碍在脑卒中患者中发生的概率是30%～40%［1］。虽然有部分患者在短期内病情有所改善，但多数人仍面临吞咽问题，严重影响患者的生活和康复质量。吞咽障碍会直接导致患者误吸，甚至增加吸入性肺炎的可能，从而诱发电解质紊乱、脱水、营养不良等一系列并发症，且预后欠佳［2］。吞咽是一系列繁杂的神经-肌肉生理活动，其产生需依靠多个层次功能共同参与、互相调节，而吞咽功能的异常可能是皮质、皮质下核团以及纤维束、小脑中任何一个层次损伤所引起的［3］。现阶段临床上对吞咽障碍主要的干预方法有药物口服、康复训练、针刺治疗、物理治疗、手术治疗等，目前并无标准公认的治疗方法。而针刺治疗脑卒中后吞咽障碍具有悠久的历史和大量临床研究基础，在临床上得到了普遍认可。本研究采用交叉电项针联合吞咽康复训练治疗缺血性脑卒中后吞咽障碍取得满意的临床疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 病例来源于2020 年7 月1 日至2021年6 月30 日经苏州高新区人民医院中医康复科门诊确诊的缺血性脑卒中伴有吞咽障碍的患者，共64 例，根据患者入院时间的不同，采取随机数字表法将64例患者分成观察组、对照组，每组32 例。两组一般资料比较差异无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 纳入标准 ①参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2014》［4］的诊断标准，并完善颅脑 MRI 或 CT 等检查明确诊断为缺血性脑卒中；②符合“Any Two”吞咽筛查的标准［5］：失音、咽反射异常、构音障碍、饮水后呛咳、自主咳嗽异常、饮水后声音改变，符合其中2 项及以上即能确诊；③患者年龄40～80 岁；④患者意识清醒，各项生命体征均平稳；⑤患者入组前签署知情同意书。

1.3 排除标准 ①针刺不耐受者；②心、肝、肾等脏器有严重功能异常者；③患有精神病、感染性疾病者；④存在意识障碍或明显认知行为障碍者；⑤存在甲状腺疾患（顽固性甲亢或甲减），咽喉部严重感染，有明显的出血倾向等问题。

2 治疗方法

两组患者均按照病情需要，根据《中国脑血管病防治指南》［6］中脑血管疾病治疗规范予以相对应的药物治疗。在此基础上，两组均予吞咽康复训练治疗。

2.1 吞咽康复训练 ①冰刺激。采用自制的冰块，沿患者颊部→腭弓→软腭→咽后壁→舌面→舌下反复进行刺激，动作宜和缓，间歇期时可引导患者适时发出“a”“ka”“pa”等音节，并做鼓腮呲牙以及吞咽唾液（空吞咽）等动作。②摄食训练。根据患者的病情，让家属选择适当的食物形态，纠正患者进食体位，进食前后，嘱咐家属做好口腔清洁；进食后嘱患者反复空吞咽数次，待食物完全咽下后予再次进食。③松弛训练。在室内安静的环境下指导患者按顺序做以下头、颈、肩部松弛训练：闭目，头向前下方低垂，然后平稳向后方伸展，再缓慢地将头由一侧转向另一侧，慢慢地做转头运动；挑眉、皱额同时咬牙、紧闭双唇，保持3 s，然后放松；缓慢平稳地移动下颌，上下左右旋转，然后缓慢归位；双肩向上耸，保持3 s，然后放松；以上动作根据患者肌群紧张情况可反复数次。④呼吸协调训练。嘱患者双臂上举，吸气时，双臂同时向前、上、后、下做划圈运动，呼气时双臂同时回到准备动作，重复5 次后，调整为吸气时双臂同时向后、上、前、下做划圈运动，呼气时回到准备动作，重复5次。⑤发声训练。若患者缺乏发音力量，可选取端坐位，躯体向下方用力的同时，练习发“a”音。⑥器官运动训练。进行唇、舌尖、舌体及下颌运动训练。⑦语言节奏训练。强调重音和语调的训练，着重关键词组的重读和语句的间歇与停顿，让患者跟随乐器音的变化训练音量、音调。上述的康复训练项目根据患者病情不同合理选用，每日1 次，每次30 min，每周治疗6 d（连续最佳），停1 d，连续治疗4周。

2.2 观察组 加予交叉电项针治疗。选穴：主穴：风池、翳风；配穴：廉泉、外金津、外玉液。操作方法：患者取仰卧位，嘱其放松身心，准备接受治疗。术者使用75%酒精对双侧风池、翳风穴进行常规消毒，取0.30 mm×40 mm 的华佗牌一次性毫针（苏州医疗用品有限公司生产）沿鼻尖的方向刺入1～1.2 寸，待局部有酸胀感后交叉连接电针，电针仪采用常州英迪电子医疗器械有限公司生产的KWD-808 型脉冲针灸治疗仪。所谓“交叉电针”是指连接电针的电极时，电针正、负电极交叉连接于风池穴和翳风穴之间，即同一根导电线的正极连接同侧的风池穴，负极与对侧的翳风穴相连。波形选择连续波，频率2 Hz，电流强度以患者能耐受为度，留针30 min。廉泉穴、外金津、外玉液消毒后取相同的一次性毫针朝舌根方向刺入1.2 寸左右，以局部得气为佳，留针30 min。每日治疗1 次，每周治疗6 d（连续最佳），停1 d，连续治疗4周。

2.3 对照组 加予常规电项针治疗，选穴同观察组，与观察组的区别在于电针连接方式采用常规电针连接而非交叉电针连接。操作方法：针刺后待局部有酸胀感，常规连接电针，即一根导电线的正极连接同侧的风池穴，负极与同侧的翳风穴相连。余同观察组操作方法。疗程同观察组。

3 疗效观察

3.1 观察指标 （1）视频X 线透视吞咽检查（VFSS）。由专业医技人员根据相关标准进行操作，造影剂选用碘海醇，首先通过X 射线摄影机观察患者正位咽喉、肺部的整体情况；其次观测患者侧坐位下吞咽功能，让患者依次吞咽3 ml、6 ml、9 ml 的糊状物（由碘海醇和米粉混合制成）和液体（碘海醇），最后让患者吞咽一口半固体（由饼干与碘海醇混合制成）。使用渗透误吸量表（PAS）［7］和吞咽障碍造影评分量表（VDS）［8］评估患者吞咽功能。PAS评分分8个等级：1级表示食物未曾进入气道，8级表示食物呛入气道，抵达声门下方，且未出现努力排出反应，PAS 评分与误吸程度呈正比例关系，即评分越高程度越重。VDS 共14 项，满分100 分，本次试验选用VDS 对咽期吞咽障碍的咽期吞咽启动、会厌谷残留、喉上抬、梨状隐窝残留、咽后壁残留、咽期通过时间、误吸共7 项指标进行评定，满分为60分，分值越高示患者吞咽障碍程度越重。

（2）标准吞咽功能评定量表（SSA）［8］。在患者治疗前后进行SSA 评估，主要分为3 个部分：①临床检查：包括神志、呼吸、唇闭合、软腭运动、喉部功能、咽反射、头与躯干的控制程度及自主咳嗽等项目，共8～23 分；②嘱患者饮下5 ml 的清水，连续3 次，观察其有无喉部运动、重复吞咽动作、吞咽伴喘鸣等情况和吞咽后喉部功能，共5～11分；③若上述均无异常，嘱患者饮下60 ml 清水，观测吞咽所需时间以及有无咳喘等症状，共计5～12 分。最终总分最低值为18 分，最高值为46分，分数越高，则患者吞咽功能越差。

（3）特异性吞咽障碍生活质量量表（SWALQOL）［9］。包含吞咽负担、食物的选择、社会功能、吞咽的症状、语言交流、心理健康、进食的时间、饮食恐惧、进食意愿、疲劳和睡眠等11 个维度，44 个条目。每个条目以Likert 5 级评分法进行打分，由差到好的分值是1～5分，量表总分越高说明患者生活质量越好。

3.2 疗效评定标准 参考《临床疾病诊断依据治愈好转标准》［10］进行临床疗效评定。临床痊愈：摄食及吞咽功能恢复到正常水平，洼田饮水试验评为Ⅰ级；显效：基本可经口进食，洼田饮水试验评定为Ⅱ级，或治疗后提高了3级；有效：吞咽功能好转，能部分进食，饮食或饮水有呛咳，洼田饮水试验评为Ⅲ级，或治疗后提高了2级；无效：吞咽功能和饮水试验均无变化。总有效率=（临床痊愈+显效+有效）例数/总例数×100%。

3.3 统计学处理 采用SPSS 21.0 统计软件对所有数据进行分析，计量资料用均数±标准差（）表示，组间比较用独立样本t检验，组内比较用配对样本t检验；计数资料用百分率进行描述，计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组临床疗效比较 治疗后观察组、对照组的总有效率分别是87.5%、75.0%，观察组疗效明显优于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组临床疗效比较 （例）

3.4.2 两组治疗前后吞咽功能和生活质量评分比较治疗后两组患者的PAS、VDS、SSA 评分均明显降低（P＜0.05），且观察组治疗后的PAS、VDS、SSA评分显著低于对照组（P＜0.05）。治疗后两组患者的SWAL-QOL评分均明显升高（P＜0.05），且观察组治疗后的SWALQOL 评分明显高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组治疗前后吞咽功能和生活质量评分比较 （分，）

表3 两组治疗前后吞咽功能和生活质量评分比较 （分，）

注：与同组治疗前比较，①P＜0.05；与对照组治疗后比较，②P＜0.05

组 别观察组32 n对照组SWAL-QOL评分114.32±14.03 183.34±11.36①②113.41±13.12 165.27±12.12①32时间点治疗前治疗后治疗前治疗后PAS评分5.05±1.12 2.53±0.47①②5.10±1.01 3.21±1.13①VDS评分38.30±6.40 19.50±7.70①②37.50±5.20 31.40±9.50①SSA评分35.11±3.50 19.34±2.87①②34.56±3.62 24.42±2.93①

4 讨 论

目前临床上一般将脑卒中后吞咽障碍的发生原因分为假性球麻痹及真性球麻痹两类，前者多是因双侧大脑皮质延髓束受损引起的，而真性球麻痹则是由下运动神经元损伤所导致，均因脑与舌咽及其附属结构之间的神经联系受到损伤后使得吞咽相关肌肉的协调性降低，从而出现吞咽障碍等问题［11］。吞咽训练是针对患者的口、舌、喉、面部等吞咽相关肌群进行主被动的综合控制锻炼，用来提升各肌群的协调度及其灵活度，并进一步反射性地刺激大脑组织，提高脑组织剩余细胞的功能，促使脑组织剩余运动神经元及其病灶周围神经末稍之间的反馈通路能够修复或是可以形成新的传导通路，从而扩大皮质感觉区，最终帮助吞咽肌群恢复力量，改善吞咽障碍［12-13］。

本研究选穴简单，多是近部取穴，取穴采用刺激舌肌运动的廉泉、外金津及外玉液，直接作用于病灶。这三个穴位主治中风后出现构音障碍、口角流涎、舌肌萎缩、舌肌痉挛以及舌肌麻痹等口咽相关功能障碍性疾病。从现代解剖角度分析，外金津、外玉液所在部位周边为颏舌肌、颏舌骨肌等吞咽相关肌群以及支配舌内肌和大部分舌外肌运动的舌下神经，舌动、静脉亦在此处经过。风池穴为足少阳及阳维脉之交会穴，《针灸大成》载其主治偏风头痛及中风偏瘫等疾病，有醒神开窍、祛风清热解表之功，针刺可以益气扶阳、祛风驱邪，为治疗中风神昏之要穴。近代医学研究发现该穴可调节颅脑血管内血流速度，可改善后循环血液动力学，对卒中后患者的功能康复有着积极作用［14］。翳风穴是手足少阳之交会穴，《针灸甲乙经》曰：“痓，（喑）不能言，翳风主之。”《针灸资生经》亦有云：“暴喑不能言，翳风、通里。”翳风有祛风通窍、活络散邪的功效。近代研究证实翳风改善卒中后吞咽障碍成效卓著［15］。针刺翳风、风池穴配合交叉电针可以有效刺激大脑皮质上初级感觉运动皮质、额叶岛带、颞叶等高级皮质吞咽中枢网络，促进皮质吞咽中枢网络与延髓之间的协同联系［16-17］；主管咽部黏膜感觉和唾液腺分泌的舌咽神经其分支从翳风穴深层穿行，与交感神经组成鼓室丛，在耳神经节内交换神经元后，经耳颞神经布于腮腺并支配腮腺分泌，此处给予交叉电刺激可以激活该纤维，促进吞咽功能复健。

本次研究的特色在于采取交叉电项针方法，它是区别于常规电针的一种特殊连接方式，是经大量临床实践后总结的有效临床疗法。其主要是通过调节电针电流而起效：首先，闭环电路中的电流是由带负电的自由电子从负极流向正极形成的，其电流方向与电子运动方向相反，即由正极指向负极，这个方向为固定的；其次，人体各组织电阻值不同，其导电性存在差异，电阻从骨骼、脂肪、肌腱、皮肤、肌肉、血管和神经组织依次递减，而电流遵循费尔马最小作用量原理［17］，会选择电阻（或阻抗）最小的回路路径。根据蔡国锋［18］所述的交叉电项针生理机制，人体的颈部可被视为一“圆柱形复合导体”，电流能且只能通过交叉电针中的电极线从同组的一侧正极流向对侧负极，两组电极线相互交叉，组成两条特定的闭环电路，这两条环路共同通过颈部圆柱形复合导体，形成电流在最短路径内最大化效应。此外还有部分临床试验表明［19］，受损的神经元轴突可在外源性的弱电场作用下加速再生。电针不仅可以促进神经干细胞的增殖和分化，还有促进尚未完全凋亡的神经元与断裂轴突相关联的作用。同时，采用疏密波型交替刺激肌肉的神经接头，可通过电刺激使目标肌群产生节律性舒缩。人体通过神经元放电产生神经冲动来抑制和兴奋肌肉，部分吞咽障碍的产生即是因吞咽肌群的功能减弱，究其根本是因调控吞咽肌群的神经冲动异常、信号通路遭到破坏。交叉电针选取项部两侧翳风穴、风池穴进行正负极交叉连接，使电流交叉重叠通过项部，刺激延髓上的吞咽中枢模式发生器，修复支配吞咽肌群运动的神经传导通路，促进神经电生理活动重建。综上所述可得出以下结论，交叉电项针的基本作用机理为，通过形成体外弱电场促进神经元轴突修复再生，同时使电场内电流沿最短回路交叉重叠通过吞咽中枢模式发生器，加速吞咽相关神经传导通路修复与再生，重塑神经反射通路，起到促进吞咽功能恢复的作用。

本研究表明，交叉电项针联合吞咽康复训练对缺血性脑卒中后吞咽障碍患者疗效确切，且优于普通电项针联合吞咽康复训练，在改善患者吞咽功能方面具有显著疗效，对提高患者生存质量有积极作用。

但本次研究仍有一部分患者的症状改善不明显，可能这部分患者并不是只有单一的吞咽困难，还伴有运动障碍、失语或是心理障碍等，从而影响到吞咽康复训练效果。交叉电项针总的来说相对于传统的电项针组疗效明显，且操作简单、安全，可为患者提供更有效的治疗手段，值得临床应用。