乳腺癌筛查中乳腺X射线摄影两种标准体位及乳腺压迫厚度与平均腺体剂量的关系

李玲玲，钱银锋，王 弢，李 丽

(1.六安市中医院放射科，安徽 六安 237000；2.安徽医科大学第一附属医院放射科，合肥 230022)

随着乳腺癌发病率不断升高，乳腺癌筛查越来越受重视。乳腺X射线摄影是乳腺癌筛查的重要方式之一，但乳腺组织对X射线敏感，受到过多电离辐射会有致癌风险。平均腺体剂量(average glandular dose,AGD)是指被检者在乳腺X射线摄影时接受均匀压迫乳房的腺体组织(不包括皮肤和脂肪组织)的平均吸收剂量，是2020年公布的医学影像技术学名词。周广敏、谢铁明的研究表明，AGD与曝光参数及乳腺压迫厚度有密切关系，有利于在手动曝光模式或某些特殊情况下根据乳腺特点选择适当的曝光参数，以最低的辐射剂量获得最优质的图像[1]。但每个患者的乳腺密度不同、大小不同，我们很难仅凭目测或是经验选择最佳曝光参数，若选择的曝光参数过低，图像质量差，不能满足诊断要求，患者需重新拍摄，反而会增加患者接受的辐射剂量。因此寻求一种简单易行的方法很重要。

1 调查病例与方法

1.1 病例来源

本文收集了笔者所在医院自2019年1月至2021年8月行乳腺X射线摄影和乳腺彩色多普勒超声检查，并取得病理结果的患者132例、139个病灶，所有病例都有完整的临床资料。患者均为女性，最小年龄20岁，最大86岁，平均年龄48.2±11.1岁。按腺体密度将乳腺分为4组，a组(脂肪型：腺体密度<25%)、b组(少量腺体型：腺体密度25%～50%)、c组(多量腺体型：腺体密度51%～75%)、d组(致密型：腺体密度>75%)；乳腺压迫厚度分成5组：10～30 mm、31～40 mm、41～50 mm、51～60 mm、61～80 mm。

1.2 检查方法

采用美国进口HOLOGIC(豪洛捷)数字乳腺X射线摄影系统，型号为：Selenia Dimensions，所有患者均在自动曝光控制模式下拍摄乳腺头尾位(craniocaudal view，CC)、内外侧斜位(medial lateral oblique view，MLO)。CC成像标准：乳腺内侧部分必须完全包括在图像内并尽可能多的包括外侧部分，乳头位于中心呈剖面，腺体后脂肪组织的中心部分应包括在图像内。MLO成像标准：使所有乳腺组织最大机会清晰显示在图像上，胸大肌显影并延伸至或低于乳头后线，乳头呈切线位，乳腺下角轮廓清晰。所有病例图像均符合1级图像，报告按BI-RADS分类，并由两名主治及以上的放射科医生共同阅片得出结论。根据系统显示记录每组图像曝光时的乳腺压迫厚度、AGD及曝光参数(kV、mAs)。因患者双侧乳腺大多不是完全对称，所以同一受检者的两侧乳腺按照两例计算，本组病例中5例是乳腺癌术后仅剩单侧乳腺的患者，所以共计259个乳腺、518幅图。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 AGD在不同乳腺压迫厚度、不同乳腺密度及不同拍摄体位上的分布

表1为不同乳腺压迫厚度、不同乳腺密度时各体位的图像数，表2为不同乳腺压迫厚度、不同乳腺密度及不同拍摄体位时的AGD。由表2可见，乳腺压迫厚度越大AGD也越大，同样，乳腺密度越大AGD也越大。将乳腺压迫厚度及乳腺密度对AGD的影响进行多元线性回归分析，结果列于表3。由表3可见，不同乳腺压迫厚度及不同乳腺密度对应的AGD值差异有统计学意义(p<0.05)。乳腺压迫厚度及乳腺密度都是AGD的独立影响因素；乳腺压迫厚度及乳腺密度的标准系数Beta分别为0.540、0.265，表明乳腺压迫厚度对AGD的影响比乳腺密度大。

表1 不同乳腺压迫厚度、不同乳腺密度分组情况

表3 乳腺压迫厚度与乳腺密度对AGD的影响

总体上看同一个乳腺两个体位的压迫厚度及AGD未发现特定规律，但对应的AGD均数±标准差分别为CC：2.49±0.84 mGy、MLO:2.27±0.81 mGy，Z=-3.057，p<0.05，两者差异有统计学意义。

2.2 曝光参数(kV、mAs)

乳腺压迫厚度和乳腺密度与X 射线机的曝光参数的关系列于表4和表5。由表4、5可见，管电压及管电流范围为25～34 kV、40～484 mAs，随着乳腺压迫厚度增加，管电压及管电流有增加趋势，AGD也逐渐增大。其中部分病例因病灶体积较大，致使乳腺的压迫厚度及乳腺密度明显增加、AGD增大，曝光参数增高，如图1所示。

表4 不同乳腺压迫厚度对应曝光参数的范围

表5 不同乳腺密度对应曝光参数的范围

1a、1b中右乳CC、MLO示乳腺压迫厚度分别为44 mm、48 mm，曝光参数分别为28 kV、28 kV，115 mAs、170 mAs,AGD分别为1.34 mGy、1.86 mGy；左乳中央区巨大肿块(↑)，CC、MLO示乳腺压迫厚度分别为75 mm、74 mm，曝光参数分别为33 kV、34 kV，484 mAs、477 mAs,AGD分别为8.12 mGy、8.76 mGy。

2.3 诊断结果分析

CC显示病灶112个(80.6%)，MLO显示病灶121个(87.1%)。仅在CC显示病灶4个(2.9%)；仅在MLO显示病灶13个(9.4%)；两种体位上均显示病灶108个(77.7%)。两种体位都未显示的病灶14个(10.1%)，但均在乳腺彩色多普勒超声检查中显示，且均为良性病变。乳腺彩色多普勒超声检查显示病灶135个(97.1%)。良恶性病变显示具体结果列于表6。

表6 良恶性病变显示情况

3 讨论

目前我国乳腺癌发病率逐年上升，并趋于年轻化，严重危害妇女身心健康。这可能与以下几点有关：(1)乳腺癌家族史：乳腺癌虽不是遗传病，但有遗传倾向，具有乳腺癌家族史者发病风险较高[2]。(2)生活中负性事件可成为一种应激原引起人们生理心理反应，使机体免疫功能及神经内分泌功能受影响，从而增加乳腺癌发病风险[3]。(3)长期精神压抑会导致基因突变，癌基因作用失控，生成异常增殖癌细胞[4]。

目前乳腺癌一级预防尚无有效办法，因而对乳腺癌的筛查与早诊早治是其二级预防的主要手段。如何能够做到早发现、早诊断，乳腺癌筛查是关键，且我们要将具有高危因素的女性做为临床筛查的重点对象[5]。

2021年《中国女性乳腺癌筛查与早诊早治指南》中推荐一般风险人群从45岁开始每1～2年进行1次乳腺癌筛查，高风险人群从40岁开始每年进行1次乳腺癌筛查。乳腺X射线摄影是国内外公认的乳腺癌筛查首选方法，对乳腺癌的检出率最高，对于有些微小肿块也能及时发现并做出相应诊断，它甚至能够发现未出现肿块的乳腺癌(如表现为泥沙样钙化的乳腺癌、不对称性致密、局部腺体扭曲等)。其不足之处主要是对致密型乳腺的病变分辨力差，对乳腺偏小的患者易漏检。

虽然X射线检查在医学领域发挥了重要作用，但过多接受X射线也会对人体造成很多伤害，如：可能引起人体发生免疫系统、消化系统、造血系统和各种组织器官的损伤即确定性效应；也可能引起癌症、白血病及遗传性疾病即随机性效应。国际放射防护委员会对人体受辐射危险的主要组织可能出现的随机效应给予了定量估计，乳腺辐射致癌危险度的权重系数不断更进，从0.05提高到了0.15，由此可见乳腺辐射致癌危险增加了3倍。且电离辐射效应具有累加性，一次大剂量照射或多次小剂量照射，都有可能诱发乳腺疾病。大量人群调查显示，乳腺癌发病率会随着受照射剂量的增加而增加[6]。

本文数据显示乳腺压迫厚度及乳腺密度都是AGD的独立影响因素，且乳腺压迫厚度对AGD的影响比乳腺密度大。乳腺压迫厚度增加，管电压及管电流有增加趋势，AGD也增加，乳腺压迫厚度与AGD呈正相关；若乳腺压迫厚度一定，则乳腺密度越大，其吸收X射线剂量越高，AGD就越高[7]。所以在乳腺X射线摄影中对乳腺进行适当压迫非常重要，在被检者能承受的压力范围内尽可能加压以降低乳腺厚度，不仅可以提高影像质量，还能固定乳腺防止出现运动伪影，同时能够有效降低患者接受的辐射剂量。本研究中有几例乳腺肿块巨大，乳腺压迫厚度及乳腺密度也很大，致使AGD明显增高。总体上CC及MLO的压迫厚度及AGD之间未发现特定规律，但均数±标准差CC位(2.49±0.84)>MLO位(2.27±0.81)，这可能是由于MLO位乳腺的压迫面积大，患者所能承受的压力大，压迫厚度变小，AGD降低。两种体位AGD比较p<0.05，两者差异有统计学意义，可以认为两种拍摄体位的AGD有差异。这与王晓娜等[8]的报道不同，分析原因可能是样本量不够、入选样本标准不同等。由这组数据可以得出受检者若只拍摄MLO位所接受的辐射剂量能减少近一半。

本文132例患者139个病灶MLO显示病灶的个数较CC多。对比显示病灶的结果：CC与CC+MLO比较显示病灶的差异有统计学意义，即单体位CC与双体位显示病灶效果不完全相同；MLO与CC+MLO比较显示病灶的差异无统计学意义，即不能认为单体位MLO与双体位显示病灶效果不同。

本组病例有14个病灶在两种拍摄体位上均未显示，病理证实全为良性病变，并未漏诊恶性病变，且在乳腺彩色多普勒超声检查中均被发现，很大程度上降低了乳腺X射线摄影的漏诊率。由此可见即使两种体位同时拍摄仍存在假阴性结果，仍需要结合其他检查降低假阴性率。乳腺彩色多普勒超声检查可以提高早期乳腺癌的诊断准确性，减少单一检查带来的漏诊，且简便、无创，适用于对乳腺疾病的检查诊断[9]。实际工作中，可采用乳腺彩色多普勒超声检查联合乳腺X射线摄影，通过二者的侧重与影像优势，使诊断互补性得到显著体现[10]。

本研究不足之处在于样本量较小，想要确定乳腺X射线摄影MLO位的优势还需进行更大样本的对照试验。

4 结论

数字乳腺X射线摄影AGD与乳腺压迫厚度及乳腺密度关系密切，且MLO比CC更易显示病变。在乳腺癌筛查中，只拍摄乳腺MLO联合乳腺彩色多普勒超声检查具有很大优势，不仅保证了诊断需要，更降低了被检者的AGD，且被检者乳腺压迫厚度及乳腺密度越大，AGD降低越多。若发现病变可加拍CC位，以明确病变位置、更准确的评价病变性质。