辅助生殖技术助孕妊娠后患者晚期自然流产危险因素分析

高 红,颜晓红,林 莉,任璐璐,李友筑

（厦门大学附属第一医院生殖医学中心，福建 厦门 361003）

随着现代生活节奏加快、工作压力增加、环境污染加剧和人们生育观念转变，不孕症的发病率已高达14%～30%［1］。越来越多的不孕症患者利用辅助 生 殖 技 术（assisted reproductive technology，ART），通 过 体 外 受 精-胚 胎 移 植（in vitrofertitlization-embryo transfer，IVF-ET）、卵 胞 浆 内单精子注射术（intracytoplasmic sperm injection，ICSI）和冻融胚胎移植术（frozen-thawed embryo transfer，FET）获得妊娠，并最终分娩健康胎儿。但通过ART妊娠有较高的流产率，也给患者及家属带来生理、心理和经济的多重负担，特别是妊娠晚期自然流产对患者的伤害更大。妊娠晚期流产不完全后清宫对子宫内膜损害大，可能引起宫腔黏连，甚至失去妊娠能力［2］；由多年不孕后成功妊娠至妊娠晚期流产给患者带来的心理落差可能使其罹患心理疾病［3］；妊娠晚期流产也加重了家庭的经济负担。因此，提高胎儿活产率、降低胎儿流产率尤其是妊娠晚期流产率也是目前所面临的重要问题。现对于ART后妊娠早期流产的研究较多，晚期流产的原因尚未完全阐明。本研究探讨ART助孕妊娠后患者发生晚期自然流产的相关因素，阐明引起妊娠晚期自然流产的危险因素，为预防和减少晚期流产的发生提供依据。

1 资料与方法

1.1 纳入和排除标准纳入标准：ART助孕妊娠患者具备完整的随访记录，满足下列任意一条：①妊娠满12周但未满28周流产（或者获存活胎儿）、胎儿体质量＜1 000 g；②妊娠满37～42周分娩。排除标准：①失访；②因疾病或社会因素终止妊娠者。

1.2 临床资料回顾性分析2015年6月—2020年12月于厦门大学附属第一医院生殖医学中心行IVF-ET、ICSI后 第3或5天 胚 胎 移 植（embryo transfer，ET）和FET助孕获得临床妊娠的310例患者的临床资料。依据患者妊娠情况将其分为助孕后晚期流产患者62例（晚期流产组），同期助孕后足月产患者248例（足月产组）。所有患者均签署知情同意书。本研究经本院伦理委员会批准［2022科研伦审字（003）号］。

1.3 IVF/ICSI-ET和FET方案IVF/ICSI-ET促排卵方案包括卵泡期长方案、黄体期长方案、拮抗剂方案、微刺激方案和自然周期。常规监测卵泡，根据卵泡大小及雌二醇（estradiol，E2）水平适时调整促性腺激素（gonadotropin，Gn）用量，当1个以上卵泡直径＞18 mm或者3个以上卵泡直径＞17 mm时，注射重组人绒毛膜促性腺激素（recombinant human chorionic gonadotropin，rHCG）（艾泽250 μg，德国默克雪兰诺公司）36 h后取卵。根据男方精液情况行IVF或ICSI受精，常规胚胎培养，取卵后开始常规黄体支持。综合患者卵巢过度刺激综合征风险和孕酮早升等情况决定是否移植。取卵后第3天移植卵裂期胚胎（卵裂胚）或第5天移植囊胚期胚胎（囊胚）。FET方案按照自然周期、促排卵周期、激素替代周期和降调+激素替代周期常规准备内膜，待内膜达到标准后转化内膜并确定移植时间。内膜转化后第3天移植卵裂胚或第5天移植囊胚。移植数目不超过2个。移植后常规黄体支持至孕10～12周。

1.4 妊娠结局判定和患者随访胚胎移植后12～14 d检测血人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）确定生化妊娠，移植后28 d阴道B超可见妊娠囊认定为临床妊娠。妊娠满12周但不满28周流产者、出生胎儿体质量＜1 000 g认定为晚期流产［4］；妊娠满37周但不满42周分娩者认定为足月产。

胚胎移植后12～14 d和30 d、孕9～10周、孕28周、预产期和新生儿出生后各随访1次，详细询问并记录血HCG值、彩超结果、妊娠异常情况和分娩情况。

1.5 观察指标①患者临床资料：患者及其配偶平均年龄、体质量指数（body mass index，BMI）、不孕年限、基础卵泡生成素（follicle stimulating hormone，FSH）、基础黄体生成素（luteinizing hormone，LH）和基础E2水平及内膜厚度；②患者病史及治疗情况：既往妊娠史、既往足月产史、既往人工流产史、既往早产或晚期流产史、不明原因因素、配偶因素、盆腔输卵管因素、子宫内膜异位症、患者及其配偶双方因素、多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）、FET周期、双胎妊娠、移植囊胚、移植双胚胎、宫腔镜下电切术史、宫颈环电切除术（loop electrical excision procedure，LEEP）或锥切术史。

1.6 统计学分析采用SPSS 19.0统计软件进行统计学分析。患者及其配偶平均年龄、BMI、基础FSH、LH和E2水平及内膜厚度均符合正态分布，以-±s表示，2组间样本均数比较采用两独立样本t检验；不孕年限呈非正态分布，以中位数（四分位间距）［M（P25，P75）］表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验；患者既往病史和治疗情况以百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验或连续性校正χ2检验；以是否发生晚期自然流产作为因变量，建立Logistic模型，采用逐步回归分析方法，以Logistic回归模型的比值比（odds ratio，OR）及其95%置信区间（confidence interval，CI）评估各指标与晚期自然流产的相关性。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组患者临床资料本研究共纳入患者310例，其中足月产组患者248例，晚期流产组患者62例。2组患者BMI、既往早产或妊娠晚期流产史百分率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。而2组患者及其配偶年龄、不孕年限、基础FSH水平、基础LH水平、基础E2水平、既往妊娠史、既往人工流产史和既往足月产史百分率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 2组患者临床资料Tab.1 Clinical materials of patients in two groups

2.2 2组患者不孕原因及其相关因素2组患者不孕原因分析结果显示：与足月分娩组比较，晚期流产组患者排卵障碍发病率明显升高（P＜0.05）；2组患者输卵管因素、子宫内膜异位症、配偶因素、患者及配偶双方因素和不明原因因素比较差异无统计学意义（P＞0.05）。2组患者不孕症相关因素分析结果显示：晚期流产组中有宫颈LEEP或锥切术史、宫腔镜下电切术史和PCOS患者百分率高于足月分娩组（P＜0.05）。见表2。

2.3 2组患者治疗方案和妊娠结局与足月分娩组比较，妊娠晚期流产组患者FET周期百分率和双胎妊娠率升高（P＜0.05），内膜厚度降低（P＜0.05）。2组患者移植囊胚和移植双胚胎百分率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 2组患者治疗方案和妊娠结局Tab.3 Treatment perscription and pregnancy outcomes of patients in two groups [n（η/%）］

2.4 影响ART后患者晚期自然流产的因素将单因素分析P＜0.05的影响因素，包括是否有晚期流产或早产史、是否有既往宫颈LEEP或锥切史、是否有既往宫腔镜下电切史、是否有PCOS、BMI、周期类型、内膜厚度、是否双胎妊娠和是否排卵障碍纳入多因素Logistic回归方程，结果显示：BMI（OR=1.194，95%CI：1.088－1.311，P＜0.01）、既往有妊娠晚期流产或早产史（OR=5.673，95%CI：1.189－27.069，P=0.029）、宫颈LEEP或锥切史（OR=5.113，95%CI：1.025－25.496，P=0.047）和 双 胎 妊 娠（OR=5.129，95%CI：2.377－11.067，P＜0.01）是晚期自然流产的危险因素，FET周期相对于新鲜移植周期是晚期流产的保护因素（OR=0.422，95%CI：0.219－0.814，P=0.010）。见表4和5。

表4 多因素Logistic回归分析变量赋值方法Tab.4 Assignment method in multivariate Logistic regression analysis

3 讨 论

近年来，随着ART中促排卵方案和实验室技术的改进，ART临床妊娠率逐渐升高。中华医学会生殖医学分会报告［5］显示：2018年中国内地263家生殖中心共40余万个移植周期中，新鲜胚胎移植周期临床妊娠率为52.49%，活产率为42.23%，流产率为14.87%；FET周期临床妊娠率为48.71%，活产率为37.68%，流产率为16.82%，其自然流产率仍高居不下。自然流产包括早期自然流产和妊娠晚期自然流产。在ART助孕自然流产中，早期流产发生率约为85%，明显高于晚期流产［6］。早期自然流产指孕12周前的自然流产，其原因主要为胚胎染色体异常［7-8］，该类型流产较难干预。妊娠晚期自然流产指孕满12周且未满28周的自然流产，其原因主要为抗磷脂综合征、子宫形态异常、宫颈机能不全（cervical incompetence，CI）、感染和胎盘功能不全等［9］，是可以早期发现和治疗的流产类型，也是可以减少或避免的妊娠丢失。本研究重点讨论行ART的患者在助孕前和助孕中影响妊娠晚期自然流产的危险因素。本研究结果显示：妊娠晚期流产的危险因素包括既往晚期流产或早产次数、既往宫颈LEEP或锥切史、BMI和多胎妊娠。

表5 影响患者晚期流产因素多因素Logistic回归分析Tab.5 Multivariate Logistic regression analysis of factors influencing late abortion of patients

研究［9］显示：晚期流产发生率约为总妊娠的2%～3%，其产生原因较多，且有妊娠晚期流产史患者其再次晚期流产或者早产的风险增加，与本研究结果相似。LANGER等［10］认为有相关病史患者再次发生晚期流产或早产概率升高，其原因可能是阴道上行感染，环扎或应用孕酮可以有效减少其发生率；MCPHERSON［11］发现：反复晚期流产可能与母体、胎盘和遗传因素有关，再次妊娠面临较高晚期流产的风险。

本研究结果显示：既往宫颈LEEP或锥切史也是发生晚期流产的危险因素，其原因可能与宫颈操作后引起的CI有关。CI的可能病因为宫颈峡部括约肌结构异常和功能的缺失，难以承受妊娠中期及后期的宫腔重力，引起宫颈下端延伸、拉长和扩张，最终导致晚期流产或者早产，其原因是多方面的，其中宫颈病变后手术治疗和反复的宫颈扩张是重要原因［12］。研究［13］显示：57 136例接受过宫颈锥切术患者相对于未行宫颈锥切术的晚期流产（＜24周）的风险明显增加。研究［14-15］显示：CI是引起晚期自然流产的重要原因，与本研究结果相同。GÖKÇE等［16］研究显示：ART周期前行宫腔镜手术与妊娠中期CI显著相关，其宫腔镜手术指征为子宫纵膈、T形子宫、子宫内膜息肉和黏膜下肌瘤，与本研究中宫腔镜电切的手术指征相似。STANKOVA等［17］提出：治疗性宫腔镜引起CI的原因可能是应用治疗性宫腔镜时外鞘宫颈需扩张至8～10 mm，宫颈损伤可能较大；而应用诊断性宫腔镜基本不需要扩宫，对宫颈的损伤也较小。因此，在ART前也应尽量避免不必要宫颈手术或者宫腔操作，从而减少CI的发生，降低晚期流产发病率。

研究［18-19］显示：IVF/ICSI治疗后双胎妊娠晚期流产风险明显增加，与本研究结果相似；其原因可能是妊娠后期多胎妊娠引起宫腔内压力过度增大，同时子宫异常增大进而牵拉宫颈，使宫颈被动性扩张和缩短，从而诱发宫缩，出现宫颈内口扩张，引起CI。BORDI等［20］认为：多胎妊娠是患者发生CI的独立危险因素。杨学舟等［21］研究显示：双胎妊娠者孕20周前晚期流产发生率远高于单胎者，而孕24周后晚期流产发生率反而低于单胎者，可能是患者双胎妊娠时宫腔内压力相对较大，若同时并发CI，流产发生时间较早。综上所述，双胎妊娠和CI相辅相成，共同促进了晚期流产的发生，因此CI风险患者更要注意避免双胎妊娠，可以考虑选择单囊胚移植的方法。

早期研究［22-23］显示：PCOS主要引起早期自然流产，其原因可能与胰岛素抵抗有关。CAI等［24］对21 820例行IVF/ICSI的PCOS患者进行回顾性分析研究结果显示：PCOS与早期流产无关，但使晚期流产风险增加，多因素分析后差异无统计学意义，且BMI和母体并发症与晚期流产有关。张印峰等［25］也提出肥胖PCOS患者的晚期流产率明显升高，活产率明显降低。本研究结果显示：PCOS患者相对于无PCOS患者妊娠晚期流产发生率升高，但多因素Logistic分析后，两者差异无统计学意义；而BMI在多因素Logistic分析后仍为晚期自然流产的危险因素，推测PCOS患者晚期自然流产的风险增加，部分原因是BMI升高。因此，为减少晚期自然流产发生，在行ART治疗前对于BMI高的患者，特别是PCOS患者，要保持正常的BMI。

本研究结果显示：相对于IVF/ICSI-ET周期，FET周期移植是晚期流产的保护因素，与HU等［26］的报道结果相似。但YANG等［27］研究发现：FET周期移植增加晚期流产风险，与本研究结论相反，还需加大样本量，排除混杂因素进一步讨论。

综上所述，ART后的晚期自然流产发生主要与患者既往早产或晚期流产史、宫颈手术和扩宫史、高BMI及多胎妊娠有关联，FET可降低ART患者晚期自然流产的发生率。上述危险因素可能相互影响且综合作用，最终导致晚期自然流产发生。生殖工作者在了解其危险因素后，可以提前预防，尽量避免宫颈操作、使患者降低体质量和进行选择性单囊胚移植等，从而减少晚期自然流产的发生。