CT增强扫描对乏脂性肾血管平滑肌脂肪瘤和均质性肾透明细胞癌的鉴别诊断价值＊

江 斌 姚爱兵 葛余正 孟旭辉

1.江苏省南京医科大学第四附属医院泌尿外科 (江苏 南京 210031)

2.江苏省南京医科大学附属南京医院(南京市第一医院)泌尿外科 (江苏 南京 210006)

3.江苏省南京医科大学第二附属医院泌尿外科 (江苏 南京 210000)

血管平滑肌脂肪瘤是最常见的肾脏良性肿瘤，CT图像上的脂肪密度影是其特征性的影像表现。然而，当病灶内的脂肪含量低于4.5%时，即乏脂性肾血管平滑肌脂肪瘤(minimal fat renal angiomyolipoma,MFAML),CT扫描难以显示病灶内的脂肪成分[1-2]。MFAML增强CT可表现为动脉期明显强化，静脉期及延迟期减退，与均质性肾透明细胞癌(clear cell renal cell carcinomas,CCRCC)相似，易导致误诊及不必要的手术治疗[3-4]。一些报道认为磁共振波普成像对两种病变有鉴别诊断价值，但也存在设备要求高、检查费用高的问题[5]。CT设备普及广泛、CT增强扫描检查速度快，实用性更高。因此，本研究通过回顾性分析MFAML、CCRCC两者的CT增强资料，探讨CT增强扫描对两种病变的鉴别诊断价值,为临床治疗提供更加准确的影像信息。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性纳入2016年1月至2020年1月南京市第一医院收治、有完整CT检查图像和病理结果的MFAML12例(男8例，女4例，年龄47-64岁)，CCRCC 25例(男16例，女9例，年龄42～71岁)。患者临床表现主要包括无症状25例、腹部不适4例、血尿3例、肾结石5例。CT检查包括平扫期、动脉期、静脉期和延迟期，图像质量需达到诊断要求，病灶最大径不超过5厘米。为了降低坏死出血对CT值测量的影像，本研究中纳入的CCRCC病灶内无明显坏死、出血或坏死、出血少于1/3，因此也称为均质性肾透明细胞癌。

1.2 方法采用Philips Ingenuity 128排螺旋CT进行扫描成像。扫描范围为膈顶至耻骨联合上缘。扫描参数：管电压120KV，管电流300～350mA，矩阵512X512，FOV:350mm。经肘前静脉用高压注射器注射非离子型对比剂优维显(浓度370mgI/mL，注射速率3～4mL/s)100mL进行增强扫描。注射对比剂后，采用自动示踪技术(CT阈值设为120HU)进行增强三期扫描。注射造影剂后，30s行动脉期扫描，90s行静脉期扫描，180s行延迟期扫描。

1.3 影像分析扫描原始资料(轴位，层厚1mm)传送到后处理工作站,可进行冠状位(层厚3mm)及矢状位重建(层厚3mm)，更好的观察病灶。在PACS系统采用勾画感兴趣区(region of interest,ROI)测量肿块在平扫及增强扫描各个期的CT值,ROI为直径约10mm圆形,同一期测量两次取平均值,测量选择动脉期强化最明显的区域，其余期相与动脉期保持一致。测量由一名经验丰富的影像科医生完成。净强化值(net enhancement value,NEV)为病灶动脉期CT值减平扫期CT值；净减退值(net attenuation value,NAV)为病灶对动脉期CT值减延迟期CT值。感兴趣区测量放置于病灶的实性成分区域，测量两侧取平均值。

1.4 统计学分析使用SPSS 21.0统计软件进行分析。计量资料用均数±标准差()表示。用Fisher 精确概率法计算两组间计数资料；t检验比较两组病灶的CT值在平扫期、动脉期、静脉期、延迟期、净强化CT值和净减退CT值有无差异；用Logistic回归分析探索具有独立预测价值的指标，并绘制相应的ROC曲线。

2 结 果

2.1 纳入病例的临床基线资料回顾性纳入MFAML12例，其中男8例，女4例，年龄47～64岁，无明显症状者10例，腹部不适1例，血尿1例，病灶5例位于左肾、7例位于右肾。CCRCC 25例，其中男16例，女9例，年龄42～71岁，无明显症状者12例，腹部不适6例，血尿4例，肾结石3例，病灶9例位于左肾、6例位于右肾。两组患者的临床资料无统计学差异(表1)。

表1 纳入病例的临床基线资料

2.2 两组病例影像数据的比较CCRCC的CT值在平扫期(32.9±4.3 HU vs 38.8±1.5 HU，P=0.011)低于MFAML;在动脉期(140.4±5.8 HU vs 121.2±5.3 HU,P=0.002)、静脉期(84.0±4.1 HU vs 78.2±3.8 HU,P=0.009)均高于MFAML;延迟期CCRCC的CT值与MFAML无统计学差异(49.0±3.6 HU vs 51.2±2.4 HU,P=0.072)。CCRCC净强化CT值(107.6±7.7 HU vs 82.4±5.4 HU，P=0.000)及净减退CT值(91.4±6.9 HU vs 70.0±5.8 HU,P=0.000)均高于MFAML，净强化CT值对均质性肾透明细胞癌具有独立预测作用(Logistic回归分析P＜0.05)，ROC曲线下面积为0.718，见表2。

表2 两组病例CT扫描数据及比较

图1 乏脂性血管平滑肌脂肪瘤的CT图像。注：图1A示平扫病灶CT值约38HU;图1B示病灶动脉期CT值约127HU；图1C示病灶静脉期CT值约86HU；图1D示病灶延迟期CT值约71HU。图2 肾透明细胞癌CT图像。注：图2A示病灶平扫CT值约34Hu;图2B示病灶动脉期CT值约139HU；图2C示病灶静脉期CT值约98HU；图2D示病灶延迟期CT值约65HU。

图3 Logistic回归分析显示净强化CT值对均质性肾透明细胞癌具有独立预测作用，ROC曲线下面积为0.718。

3 讨 论

肾脏位于腹膜后间隙，具有排泄、调节、内分泌功能，是人体生理平衡的重要器官。肾脏占位性病变患者早期常无明显的临床症状，少部分可出现腰痛或血尿，多在体检或其他不适的就诊过程中发现[6]。目前，肾脏病变的影像学检查方法主要包括超声、静脉肾盂造影、磁共振和CT，其中多排螺旋CT为肾脏占位性病变最常用的影像诊断方法[7]。肾脏占位的早期检出、准确诊断，可使患者得到及时对症的治疗，提高患者的生存质量和生存率[8]。

肾脏占位性病变大致分为非肿瘤性病变和肿瘤性病变，而肿瘤性病变又包括良性肿瘤、恶性肿瘤。其中，良性肿瘤最常见的为血管平滑肌脂肪瘤，恶性肿瘤最常见的为肾细胞癌，而透明细胞癌占肾细胞癌的75%以上[9]。CT图像上病灶内出现脂肪密度是诊断血管平滑肌脂肪瘤的重要影像学依据，但对于脂肪含量较少的病灶，诊断比较困难。当CCRCC与MFAML病灶较小时，CT征象上有许多相似之处，易引起误诊，而这两种病在治疗和预后方面差异较大，通过影像检查在术前对两者进行准确诊断尤为重要[10]。本研究共纳入37例患者，22例无明显不适。两组患者在症状、性别、病灶分布方面无统计学差异。由于MFAML主要成分为平滑肌，与人体肌肉成分相似，而CCRCC主要成分为肿瘤细胞，因此，平扫显示前者的CT值高于后者，本研究结果与之前文献一致[11]。在CT增强扫描中，CCRCC和MFAML均可以出现动脉期明显强化，延迟期减退，有研究显示[12]CCRCC在动脉期、静脉期及延迟期的CT值均高于MFAML，差异有统计学意义。本研究结果显示，CCRCC在动脉期、静脉期的CT值高于MFAML，差异有统计学意义，与之前的文献结果一致，但延迟期两者的CT值无统计学差异，可能与纳入的病例数不同、感兴趣区的选择差异导致。因为两种病变的平扫CT值存在差异，直接比较动脉期、静脉期的CT值很可能会受到平扫CT值差异的影响。因此，本研究中采用了净强化CT值和净减退CT值进行比较，可以更准的评价CCRCC和MFAML强化程度的差异。本研究发现CCRCC的净强化CT值和净减退CT值高于MFAML，与文献结果一致[13]。与之前文献不同的是，本研究进一步进行的Logistic回归分析，发现净强化CT值对均质性肾透明细胞癌具有独立预测作用。CCRCC的净强化程度高于MFAML，这可能由于大部分恶性肿瘤较良性肿瘤有更高水平的血管形成和富血供引起[14]。

综上所述，本研究发现CCRCC的净强化CT值和净减退CT值高于MFAML，净强化CT值对均质性肾透明细胞癌具有独立预测作用。但本文也存在不足之处，如病例数较少、较大病灶(最大径大于5厘米)未纳入研究、CT值测量存在主观性等，在接下来的研究中我们会纳入更多的病例、扩大病灶的研究范围等进一步完善研究。