抗苗勒氏管激素对绝经前早期乳腺癌患者化疗后卵巢功能的预测价值

李宁宁 唐毅 岑东芝 黎璞 苏榕 黄隽 熊之璋

2020 年中国女性乳腺癌发病率和死亡率居世界首位，分别占世界女性18.4% 和17.1%，较西方国家的年龄早10 年以上，绝经前比例更高[1]。化疗对卵泡直接毒性可导致化疗相关闭经（chemotherapy-related amenorrhea，CRA），尽管早期患者能长期生存，但面临不孕、过早绝经的风险，严重影响生活质量。芳香化酶抑制剂与他莫昔芬相比能为真正绝经的激素受体（hormone receptors，HR）阳性患者带来更多生存获益，但也可使未真正绝经的CRA 患者卵巢功能再激活，影响预后[2]。因此，判断CRA 患者是否卵巢功能衰竭（ovarian failure，OVF）对HR 阳性乳腺癌亚型者（占60%～70%）的治疗决策尤为重要。NCCN（2020 版）和国内的指南均指出，判断CRA 绝经需满足化疗结束至少1 年且持续闭经≥12 个月，卵泡刺激素（follicle stimulating hormone，FSH）及雌二醇（estradiol，E2）水平维持在绝经后参考范围内[3]。若能早期鉴别甚至预测OVF 将具有重要临床意义。目前，使用抗苗勒氏管激素（anti-Mullerian hormone，AMH）预测癌症治疗后绝经的研究尚有限。本项前瞻性研究动态检测绝经前乳腺癌患者血清AMH、FSH 和E2，以期寻找早期判断CRA 患者是否已发生OVF 的指标。

1 材料与方法

1.1 临床资料

前瞻性研究2016 年4 月至2018 年12 月于广州医科大学附属第三医院收治的240 例原发性乳腺癌患者临床资料，排除首诊转移性癌21 例，局部晚期不可手术15 例，绝经、月经紊乱或30 天内服用避孕药82 例，未行含环磷酰胺（cyclophosphamide,CTX）化疗13 例，既往化疗5 例，行促性腺激素释激素类似物（gonadotropin-releasing hormone analogs，GnRHa）32 例，行双侧卵巢切除术3 例，复发转移3 例，失访6 例，共60 例纳入本研究。纳入标准：1)原发性可切除乳腺癌无远处转移；2)入组前规律月经周期≥3 个月；3)含CTX 化疗方案。排除标准：1)既往或治疗中切除子宫和（或）卵巢，曾行盆腔放疗，诊断为卵巢肿瘤；2）曾行化疗；3) 入组前30 天内使用避孕药；4) 妊娠期；5) 使用GnRHa。本研究获得本院伦理委员会批准（注册号：[2016]008）和患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 激素测量 采集静脉血检测血清激素，AMH的ELISA 定量检测试剂盒（K-AMH-001）购自广州康润生物科技有限公司，最低检测限为0.06 ng/mL；FSH 和E2 的CMIA 试剂盒（7K75 和7K72）均购自爱尔兰Abbott 公司，最低检测限分别为0.05 IU/L 和10 pg/mL（1 pg/mL=pmol/L÷3.67）。化疗前、1 个疗程化疗后、化疗结束时、化疗结束后3～6 个月和化疗后1～2 年检测血清中的激素。

1.2.2 月经和卵巢功能 研究终点为卵巢功能，包括化疗后OVF，定义为化疗结束时间≥1 年以上并持续闭经，同时血清中FSH＞25 IU/L 且E2＜20 pg/mL。卵巢功能恢复（ovarian recovery，OVR）定义为不符合OVF。CRA 定义为化疗后1 年内停经≥6 个月。月经恢复定义为CRA 患者化疗后恢复规律阴道出血≥3个月。根据化疗结束至少1 年后检测卵巢功能分为OVF 组和OVR 组。

1.2.3 随访 化疗结束后患者每隔3～6 个月进行门诊随访，共14～34 个月，中位随访时间为24 个月。截至2020 年7 月。

1.3 统计学分析

采用SPSS 22.0 及Medcalc 19.0.7 软件进行统计学分析。正态分布资料比较采用t检验；非正态重复测量比较采用Friedman 检验，组间比较采用Mann-WhitneyU 检验。Logistic 回归进行单因素和多因素分析。绘制受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curcve，ROC），比较各项OVF 预测因子及其联合因子的曲线下面积（area under curve，AUC）。以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 临床病理特征

患者诊断年龄为（41.15±6.51）岁，体质指数为（22.51±2.95）kg/m2，化疗结束1 年后至随访结束，60例患者中OVF 为21 例（35%）、OVR 为39 例（65%），58 例出现CRA、2 例在化疗和随访期间月经规律。见表1。

2.2 血清激素变化

各时间点激素水平前后比较采用Friedman 检验进行分析（图1）。

图1 OVF 组和OVR 组间的血清中的AMH、E2、FSH 水平变化

2.2.1 AMH 水平 1 个疗程化疗后，两组AMH 较化疗前均显著降低（P＜0.001 和P=0.004）；化疗结束时，OVR 组进一步降低（P=0.029）并维持该水平至随访24 个月时（P=1.000）；1 个疗程化疗后及随后各时间点OVF 组AMH 均无显著性差异（均P=1.000）。1 个疗程化疗后、化疗结束时及随访结束时AMH累积下降分别为66.7%±29.6%，81.2%±27.6%及79.4%±28.3%。

2.2.2 FSH 和E2 水平 1 个疗程化疗后与化疗前比较，两组FSH 和E2 均无显著性变化。化疗结束时，两组FSH 和 E2 维持在绝经后参考范围内。化疗结束后24 个月时，OVR 组的FSH 和 E2 基本恢复至化疗前水平（P=1.000），而OVF 组仍维持绝经后水平，与化疗结束时相似（P=0.510 和P=1.000）。

2.3 化疗后卵巢功能的预测因素

OVF 组诊断年龄为（45.57±3.40）岁，较OVR 组（38.77±6.56）岁大（P＜0.001）。化疗药物剂量与体质量指数在组间无显著性差异。单因素Logistic 分析筛选出5 项预测因子（设置P＜0.1），纳入多因素分析，提示化疗前AMH 和化疗结束后3～6 个月FSH 对OVF 有独立预测价值（表2）。绘制5 项预测因子及其联合因子的ROC 曲线（图2），联合因子AUC 为0.924，显著高于除化疗前AMH（P=0.060）外的其他因子（表3，4 ）。

表3 化疗结束后24 个月OVF 的各预测因子的AUC 值

图2 化疗结束后24 个月OVF 的5 项预测因子及其联合因子的ROC 曲线

表2 化疗结束后24 个月OVF 预测因子的单因素和多因素分析

2.4 预测因子的敏感度和特异度与阴性预测值和阳性预测值

诊断年龄＞37 岁、化疗前AMH≤1.05 ng/mL、1个疗程化疗后AMH≤0.56 ng/mL 及化疗结束后3～6 个月FSH＞25.1 IU/L 预测OVF 的敏感度和阴性预测值均为100%，提示不符合以上任一者，化疗结束后24 个月卵巢功能仍存在。诊断年龄＞47 岁、化疗前AMH≤0.06 ng/mL、化疗前E2＞705 pmol/L 和化疗结束后3～6 个月FSH＞73.88 IU/L 预测OVF 的特异度为94.87%～100%，阳性预测值分别为80%、60%、75%和100%，提示以上界值对预测OVF 虽有漏诊，但误诊率≤5.13%。

表4 联合因子与其他5 项预测因子的AUC 值比较

3 讨论

AMH 反应卵巢储备功能，不随月经周期波动。本研究发现，1 个疗程化疗后中位AMH 水平较化疗前降低＞50%，与Loubersac 等[4]结果相似。一项纳入18 项研究的综述对1 219 例26～41 岁患者血清中AMH 水平进行荟萃分析发现，化疗后短期AMH 显著下降，化疗后6 个月虽略有回升，但化疗后1 年进一步降低并维持至化疗后2～3 年[5]，与本研究结果类似。另一项研究显示化疗后1 年AMH 水平较化疗前显著降低并持续至化疗后5 年[6]。以上均提示仅单次给与含CTX 化疗方案就可造成卵巢储备功能不可逆损害。

本研究显示，1 个疗程化疗后E2 有降低趋势，同时FSH 升高，可能是因生长期卵泡损伤后抑制素分泌减少，从而对垂体产生FSH 的抑制作用减弱，FSH进而促使未受损原始卵泡提早募集生长以取代受损卵泡，最终原始卵泡进一步消耗（“燃尽” 假说）[7]，随着损伤的累积，E2、FSH 逐渐进入绝经后水平。Furlanetto 等[8]研究发现，83%患者的E2 和FSH 可在化疗后24 个月恢复至绝经前水平。本研究中58 例CRA患者中63.7%（37/58）在化疗后24 个月恢复卵巢功能，43%（25/58）恢复月经出血。既往研究仅以CRA作为研究终点，Xue 等[9]研究发现化疗前AMH＜0.965 ng/mL（AUC=0.84）可预测2 年后CRA，D'Avila 等[10]研究发现化疗前AMH＜1.87 ng/mL（AUC=0.84）、年龄＞35 岁（AUC=0.69）可预测CRA，但以上研究未探讨以E2 和FSH 定义的卵巢功能。一项研究以卵巢功能维持在绝经后参考范围为终点，发现化疗后30 个月AMH＜0.01 ng/mL（检测下限）诊断卵巢功能缺失的准确度高（AUC=0.89），化疗后6 个月的AMH＜0.01 ng/mL 预测30 个月时E2 水平维持在绝经后参考范围内，其阳性预测值为 0.77[11]。本研究提示，化疗前AMH 预测OVF 不劣于联合因子，但未发现化疗后AMH 与OVF 有关，可能与检测敏感度有关。

化疗后卵巢功能预测也影响辅助治疗方案选择。本研究发现，仅2 个疗程CTX 联合EPI±TAX 方案可使激素水平达到绝经后参考范围内，其效果类似于GnRHa。BCIRG-006 研究显示，HER-2 阳性患者给予紫衫类、卡铂联合曲妥珠单抗方案辅助治疗，与蒽环联合环磷酰胺序贯紫衫类联合曲妥珠单抗方案的5、10 年疗效相似[12]。因此，对于HR 阴性HER-2 阳性绝经前乳腺癌患者，前一种方案可减少卵巢功能损害，而对于HR 阳性HER-2 阳性无生育需求的绝经前患者，选择后一种方案可能长期获益。

本研究发现，诊断年龄≤37 岁、化疗前AMH＞1.05 ng/mL、1 个疗程化疗后AMH＞0.56 ng/mL，或化疗结束后3～6 个月FSH≤25.1 IU/L 所有患者，在化疗结束后中位24 个月时卵巢功能均存在，符合上述之一的HR 阳性患者，考虑持续使用GnRHa 或行卵巢切除。诊断年龄＞47 岁、化疗前AMH≤0.06 ng/mL、化疗前E2＞705 pmol/L，或化疗结束后3～6 个月FSH＞73.88 IU/L 预测化疗结束后中位24 个月时OVF 的误诊率低，符合其中之一的绝经前HR 阳性患者，化疗后监测FSH、E2 同时考虑直接开始芳香化酶抑制剂治疗。

本研究是一项前瞻性队列研究，预测因素简便实用，尽管达到有效检测效能，但仍需进一步验证。