误诊为炎症性肠病的小肠肿瘤一例

信延山 曹清乐 赵金明 金殷植

病人，男性，53岁。因阵发性腹痛3年，伴间断黑便1年于2020年10月入院。病人3年前起，无明显诱因出现腹痛，以脐周为著，呈阵发性钝痛，无放散痛，无反酸、烧心，无恶心、呕吐。既往无其他慢性疾病史，无烟酒等不良嗜好；否认家族遗传病史。2020年3月起出现间断黑便，伴乏力，诊断为炎症性肠病，给予对症治疗，症状缓解。2020年9月上述症状复发，腹部CT检查：右下腹部分肠系膜内见增大淋巴结，右下腹部分小肠肠壁改变，考虑炎性肠病可能性大，建议进一步检查除外肿瘤性病变。遂行双气囊小肠镜检查(图1),回肠末端可见较多暗红色组织碎屑，内镜下病理活检:坏死及炎性渗出。体格检查:体温 36.5 ℃， P 78次/分，R 18次/分，BP 120/80 mmHg。腹部无明显阳性体征。实验室检查:红细胞计数(RBC )3.49×1012/L,血红蛋白(HGB) 78.0 g/L，肿瘤标志物、肝功能、凝血常规、常规免疫、肾功等未见明显异常。2020年10月复查腹部-小肠增强CT(图2)提示小肠充盈尚可，右下腹部回盲部内侧部分小肠肠壁增厚，边缘模糊，较厚处达1.3 cm，管腔不均匀，无或轻度狭窄，局部强化较均匀，病变以黏膜层及黏膜下层为主，累及肠管长度约8.6 cm，局部与相邻腹壁瘢痕分界不清；周围肠系膜模糊，建议必要时穿刺检查，除外肿瘤性病变。胃镜、结肠镜检查未见明显异常。病人拒绝行穿刺活检及再次小肠镜检查。结合病人检查结果及既往就诊情况，考虑小肠肿瘤可能性大，于2020年10月9日行腹腔镜探查术。术中因小肠粘连较重，难以分离，中转开腹手术。术中所见：距回盲部约40 cm，可见小肠肿瘤，大小约10. 0cm×5.0 cm×2.0 cm，质硬，与周围组织粘连严重，行小肠部分切除术。术后病理报告：中-低分化腺癌(图3)，侵及管壁全层达外膜，与邻近小肠粘连，癌组织灶状坏死，脉管及神经未见累及，两切断未见癌，肠周淋巴结未见癌转移(0/8)。TNM分期：T3N0Mx。术后恢复良好，顺利出院。术后常规行卡培他滨联合奥沙利铂化疗，随访至今，多次复查肿瘤标志物及腹部CT未见异常。

A为取病理部位，B、C未见异常图1 术前小肠镜

A为横截面,B为冠状面图2 腹部-小肠增强CT检查结果(箭头所示为肿瘤位置)

图3 术后病理学检查(HE×100)

讨论小肠恶性肿瘤占胃肠道恶性肿瘤的3%，其中腺癌为最常见的组织学亚型，发病率为小肠恶性肿瘤的30%～45%[1]。其好发部位依次为十二指肠、空肠、回肠[2]。发病原因考虑为：(1)大量饮酒、吸烟和饮食因素(包括低纤维摄入量和高摄入红/加工肉和含糖饮料等)；(2)炎症性肠病和乳糜泻；(3)家族性腺瘤性息肉病、Peutz-Jeghers综合征、林奇综合征等[2]。

小肠腺癌发病率低，极易误诊。实验室检查中肿瘤标志物异常对于评估小肠腺癌预后有较大价值，但诊断价值尚不明确[2]。目前,对于十二指肠病变的检查简便易行，而对空回肠病变检查方法有限。小肠增强CT对于小肠疾病诊断符合率约为79.5%[4]，双球囊小肠镜检查对小肠疾病的诊断率为82.4%～86.8%[3]；单一的检查手段误诊、漏诊率较高，而使用两种检查方式能明显提高诊断符合率(95.2%)[4]。小肠肿瘤与炎症性肠病均可出现腹痛、便血、贫血的临床症状,容易误诊。难以鉴别的病例，通过穿刺活检及腹腔镜探查可提高确诊率，腹腔镜探查既可作为诊断方法，也可作为治疗手段。

本病例早期出现的临床症状及影像学和内镜检查倾向炎性改变，实验室检查仅提示贫血外未见其他异常，同时内科对症治疗后症状好转，使初诊医生误诊为炎性病变。随着病情演变，反复出现的消化道出血症状、系统内科治疗无效、小肠病变较局限等特点不能除外恶性肿瘤的可能性。

本病例的误诊原因包括：(1)临床症状与炎症性肠病表现相似，无明显特异性；(2)内科保守治疗后症状有所缓解；(3)小肠肿瘤的影像学检查与其他小肠疾病相似；(4)小肠镜检查及活检取材不理想，术前未能确诊恶性肿瘤；(5)小肠肿瘤发病率低，临床医生对该病的认识不足。

因此，在临床工作中小肠疾病的诊断宜联合多种检查方法提高早期确诊率，降低误诊、漏诊率。当肿瘤和炎症难以鉴别时，应积极手术探查，确保病人生命安全。