前列腺特异性膜抗原与前列腺癌Gleason评分的相关性分析及在早期诊断及预后中的价值

季金涛 康波 苏燕胜

前列腺癌早期症状不明显，多数病人就诊时属中晚期，总体预后差[1-2]。目前，直肠指诊，血清中前列腺特异性抗原(prostate specific antigen，PSA)检测及经直肠超声检查(Transrectal ultrasound，TRUS)是前列腺癌主要的筛查手段[3]。血清PSA检测已被广泛应用于临床，但是其特异性较差，易出现过度诊断和不必要的前列腺穿刺活检操作[4]。前列腺特异性膜抗原(prostate specific membrane antigen，PSMA)是一种跨膜糖蛋白,在前列腺肿瘤组织中的表达高于正常前列腺组织，且肿瘤组织中PSMA蛋白的高表达与病人生化复发相关，提示PSMA可能具有预后作用[5-6]。有研究通过ROC曲线对于PSMA的诊断价值进行了评估，但对于PSMA的预后价值仍存在争议[7-8]。本研究探讨PSMA在前列腺癌早期诊断及预后评估中的价值。

对象与方法

一、对象

2015年3月～2020年6月我院诊治的前列腺癌病人270例，前列腺增生病人50例。纳入标准：(1)经影像学及病理检查确诊为前列腺癌，均为初治病人；(2)术前未行放化疗及抗雄激素等内分泌治疗；(3)可获得相应的石蜡切片标本；(4)可获得相应的血清标本。所有病人及家属已签署知情同意书。

二、方法

1.组织中PSMA检测：采用免疫组织化学方法，在低倍镜下观察免疫组织化学染色结果，对于具有阳性染色的切片，以高放大倍数确定在每个选定视野中显示高和低染色的肿瘤细胞的染色强度和比例。强度类别等级：0(蓝紫色)，1(淡黄色)，2(棕黄色)和3(棕褐色)。着色比例等级：0，小于1%；1，1%～5%；2，5%～25%；3，25%～50%；4，50%以上。将强度类别等级与比例类别等级相乘得到最终得分，范围从0到12。<5为阴性表达，≥5为阳性表达。

2.血清中PSMA检测：收集所有病人的冻存血清，采用ELISA法对血清中的PSMA含量进行检测。

3.随访 ：术后2年内，每3～6个月进行1次复查，2年后1年1次随访，直至病人出现生化复发(血清中PSA水平>0.2 ng/mL或出现两次连续的PSA水平升高)或死亡。

三、统计学分析

应用SPSS 26.0软件分析数据，计数资料用例(%)表示，用χ2检验。采用Kaplan-Meier方法比较PSMA阴性表达与阳性表达两组病人的OS和BRFS差异。应用ROC法评价血清中PSMA作为前列腺癌诊断标志物的价值，并寻找截断值。P<0.05为差异具有统计学意义。

结果

1.PSMA在前列腺癌和前列腺增生组织中的表达：在270例前列腺癌组织中，PSMA表达阳性221例(81.9%)；50例前列腺增生组织中，PSMA表达阳性24例(48.0%)，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。免疫组化见图1。

A为典型染色区域之一(细胞浆及细胞膜均呈现棕褐色强染色)，B为A的局部放大图片，HE×20

2.PSMA与前列腺癌患Gleason评分的关系 Gleason评分>7分的病人PSMA阳性表达率(87.0%)较Gleason评分≤7分(76.5%)高，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 前列腺癌组织中PSMA表达与Gleason评分的关系

3.PSMA的表达与病人预后的关系:PSMA阳性表达组的中位OS为24个月，中位BRFS为17个月，PSMA阴性表达组分别为52个月和45个月，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见图2，3。

图2 PSMA阳性组与阴性组病人OS比较

图3 PSMA阳性组与阴性组病人BRFS比较

4.血清中PSMA含量对于前列腺癌的诊断价值：前列腺癌病人血清PSMA含量为(17.97±6.66)μg/L，前列腺增生组为(7.90±5.03)μg/L，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。ROC结果显示，以血清PSMA>17.50 μg/L为截断值时，曲线下面积(AUC)为0.845)，诊断灵敏度为71.1%，特异度为82%。见图4。

图4 血清PSMA诊断前列腺癌的ROC曲线

讨论

本研究结果显示，PSMA蛋白在前列腺癌组织中的阳性表达率高于前列腺增生组织，且Gleason评分>7分的前列腺癌病人PSMA阳性表达率较Gleason评分≤7分高。表明在良恶性前列腺组织中均存在PSMA不同程度表达，但在前列腺癌组织中的表达明显升高，且肿瘤分化程度越差，PSMA越容易出现阳性表达，提示PSMA在前列腺癌的发生发展过程中可能发挥着重要作用。黄文斌[9]等通过免疫组化EnVision法在前列腺癌、前列腺上皮内瘤变以及良性前列腺增生症病人组织中检测了PSMA的表达情况，结果显示，PSMA在三者中均存在表达，但在前列腺上皮内瘤变和前列腺癌中PSMA表达强度明显高于良性前列腺增生症,且PSMA染色强度和Gleason评分密切相关。以上结果均证实，PSMA在前列腺癌中的表达上升，且其表达水平与肿瘤分化程度密切相关。

组织中PSMA的表达水平可以作为前列腺癌病人的预后指标。按PSMA表达情况将病人分组，结果显示，PSMA阳性表达组的中位OS中位BRFS均低于PSMA阴性表达组。有研究证实，PSMA的高表达可以进一步活化丝裂原激活的蛋白激酶/MAP激酶(Mitogen-activated protein kinase，MAPK)信号通路，从而促进肿瘤细胞的增殖和转移[10-12]。Perner等[13]采用免疫组化通分析了450例前列腺癌病人的PSMA表达情况与病人预后相关性，根据染色强度分为高PSMA表达和低PSMA表达组，结果显示，高PSMA水平更容易出现生化复发，与本研究结果一致。另外，本研究证实，PSMA阳性表达组的OS低于PSMA阴性性表达组，可能与PSMA阳性组越容易出现生化复发相关。

血清PSMA可以作为前列腺癌诊断标志物。本研究通过ROC曲线分析发现，以血清PSMA>17.50 μg/L为截断值时，曲线下面积为0.845)，诊断灵敏度达到71.1%，特异度达到82%。祁蕙燕等[14]采用ELISA法对前列腺癌组、前列腺炎组和健康受试者血清PSMA水平进行检测，结果表明，前列腺癌组病人血清中PSMA水平高于健康受试者和前列腺炎组。丁海雍等[15]通过荧光定量PCR技术检测了前列腺癌和前列腺增生病人血清中PSMA含量，结果显示，前列腺癌组血清中PSMA表达高于良性前列腺增生组。徐枫等[7]研究结果显示，前列腺癌组和非前列腺癌组病人血清中PSMA的含量存在差异，且其ROC曲线分析显示，PSMA的诊断敏感度和特异度均高于PSA，提示血清PSMA检测对于提高前列腺癌早期诊断的敏感度和特异度具有重要的价值。

总之，前列腺癌组织中PSMA呈现高表达，与Gleason评分密切相关，且其表达与病人更差的预后相关，血清PSMA检测可以提高前列腺癌早期诊断的敏感度和特异度。