国外远程肺康复研究热点前沿可视化分析

侯晓洁，傅荣，代静泓，孙晶娜，李呈慧，梁丽萍

（1.南京大学医学院附属鼓楼医院a.呼吸科；b.护理培训学院，江苏 南京 210008； 2.南京大学 医学院，江苏 南京 210008；3.南京中医药大学 护理学院，江苏 南京 210008）

肺康复是一项运动培训和教育计划， 已被证明可以改善肺部疾病身体机能和整体健康[1]。 远程肺康复包括（但不限于）通过电话，使用网站或移动应用程序或通过视频会议与卫生专业人员和/或其他患者交谈[2]，近些年，远程肺康复以其可突破时间、地域限制的优势， 在优化医疗资源配置及疫情防控上发挥着重要作用[3]，成为当下研究热点，而国内对于远程肺康复在呼吸慢病领域中的应用缺少系统性研究，本研究旨在采用共词聚类分析法分析2012 年1 月1 日—2021 年12 月31 日远程医疗在呼吸慢病领域的研究现状及热点信息， 以期为国内应用远程医学进行呼吸慢病管理的研究提供参考。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略 检索Web of Science 、PubMed数据库中收录的远程肺康复相关文献， 检索词采用主题词与自由词相结合，为“pulmonary”,“telerehabilitation”等，检索策略为TS=（pulmonary OR respiratory）AND（telerehabilitation OR telerehabilitations OR tele-rehabilitation OR tele-rehabilitations OR remote rehabilitation OR rehabilitation, remote OR rehabilitations,remote OR online rehabilitation OR webbased rehabilitation) AND (PY=2012-01-01—2021-12-31)， 初步检索出774 篇文献。 运用EndNote X9软件进行文献查重，去除重复289 篇。 阅读剩余485篇的文献题目、摘要或全文，进行进一步筛查。 纳入标准：以远程肺康复为核心，文献类型为ARTICLE、PROCEEDINGS PAPER、REVIEW 的文章。 排除标准：（1）勘误、会议通知、稿约、新闻等；（2）重复发表的文献；（3）动物类研究文献。 筛选后最终纳入354篇文献，将目标文献导出为TXT 格式文档，包括标题、作者、关键词、摘要、期刊名称等。

1.2 研究方法 将文献题录导入书目共现分析系统（Bibliographic Items Co－occurrence Matrix Builder，Bicomb）[4]， 运用该软件进行关键词共词聚类分析，步骤如下。 （1）整理关键词：运用Bicomb 提取各文献中的关键词， 阅读原文献的题目和摘要并结合研究经验， 由2 名研究者根据专业知识以及借助书目共现系统软件对914 个关键词进行数据清洗， 主要包括合并同义词 （如COPD 与chronic obstructive pulmonary disease 合 并、digital health 与ehealth 合并）和删除无意义的实词（如study、review 等），清洗后最终剩余203 个关键词；（2）统计频次：计算所有关键词出现的频次、百分比和累计百分比，按频次高低进行排序；（3）确定高频关键词：按照出现频次进行关键词排序，利用高低词频T 公式，频次阈值为10，导出词篇矩阵文件；（4）生成高频关键词共现矩阵并导出。 采用图形聚类工具包gCLUTO 软件进行聚类分析[5]，选择重复二分法、余弦相似函数、I2聚类标准函数，同时根据类内相似度、类间相似度与可视化山丘效果调整聚类结果,得到可视化山峰图,每个山峰即代表目前长期照护的研究热点。

2 结果

2.1 发文数量趋势及国家、期刊、机构分布情况 远程肺康复相关领域每年发文量稳步增长， 发文量最多年份为2021 年，计116 篇，见图1。 美国共发表65 篇，占比18.4%，其次为澳大利亚、英国、加拿大等，我国共发表文章21 篇，排第9 位。文献共发表在181 个期刊上，期刊分布相对分散，其中发文量排名前3 名的期刊分别为Chronic Respiratory Disease 15篇（4.2%），International Journal of Environmental Research and Public Health 14 篇 （4.0%），Journal of Medical Internet Research 11 篇（3.1%）。 发文机构较分散， 其中发文量前3 名的机构分别是欧洲研究型大学联盟（LERU）33 篇（9.3%），悉尼大学17 篇（4.8%），ALFRED HLTH 14 篇（4.0%）。

图1 远程肺康复研究年度趋势图

2.2 计量分析 根据BICOMB 2.0 软件数据提取结果得出高频关键词，见表1。

表1 2012—2021 年远程肺康复研究热点高频关键词

续表1

2.3 聚类分析

2.3.1 聚类山丘图 由高频关键词生成的可视化聚类山丘图，见图2。 每个山丘代表1 个聚类，各山丘相对独立，分布明显，表示聚类效果较好。 其中聚类1 峰顶为红色，表示其类内相似性较强，研究主题高度一致；聚类2 峰顶为黄色，说明组内标准差较低；聚类3、0 峰顶分别为绿色和浅蓝色， 说明研究主题相对分散。

图2 远程肺康复可视化聚类山丘图

2.3.2 聚类矩阵图 利用gCLUTO 1.0 软件， 经过多次调整聚类方案，进行聚类效果比较，最终得出聚类数为4 类，并生成可视化聚类矩阵图，见图3。 左侧为聚类树状图，右侧为高频关键词组成的4 个聚类，由上至下分别为聚类0、聚类1、聚类2、聚类3。

图3 远程肺康复主题词聚类树状图

2.3.3 聚类结果分析

2.3.3.1 聚类0：远程肺康复的具体康复内容及效果研究 包含关键词：surgery、lung function、muscle training、exercise capacity、quality of life，即手术、肺功能、肌肉训练、运动能力、生活质量。 代表文献0000000159中，Formiga 等[6]针对COPD 患者常见的吸气肌无力的问题，设计了1 项前瞻性随机对照试验，通过远程会议协助患者进行为期8 周的远程监督吸气肌训练，接下来进行4 个月的无监督独立吸气肌训练，利用远程跟踪系统， 为无法参加或无法获得传统吸气肌康复计划的COPD 受试者提供远程肺康复的机会，促进患者提高吸气肌力量及运动耐力，提高患者生活质量。 代表文献0000000183 中，Coats 等[7]对接受化疗的肺癌患者进行8 周的远程实时监控和交互式练习，指导患者进行中高强度训练，结果显示可维持或改善接受化疗的胸腔肿瘤患者的运动能力及生活质量。 Wickerson 等[8]对肺移植手术的受体和供体进行远程肺康复，为患者制定个性化护理计划（内容包括在锻炼时填写的每日个性化锻炼途径， 患者与医疗保健团队之间的异步应用内短信和嵌入式安全视频会议），同时利用平台（包括在线患者教育库、症状调查、生物识别数据监控等）的多种功能对患者的家庭肺康复进行监督， 并在应用程序中跟踪患者使用情况（患者进入的运动次数，访问教育资源的次数以及物理治疗师执行的视频访问次数），结果显示患者的运动能力有所增强。

2.3.3.2 聚类1：新冠疫情下肺部疾病患者的远程肺康复需求及体验 包含关键词：exercise、telerehabilitation、physical therapy、covid-19、pulmonary disease、rehabilitation、cancer，即运动、远程康复、物理疗法、新型冠状病毒、肺部疾病、康复、癌症。 代表文献0000000062 中，Bermejo-Gil 等[9]对使用了1 个月远程肺康复应用程序 （Respiraconnosotros） 的15名COPD 患者的体验进行研究，87%的患者认为运动锻炼比较容易进行，呼吸功能得到提升，患者指出借助该应用进行肺康复的最大优势之一是在疫情隔离期间也可以联系到更多的病友， 锻炼可以受到监督，患者还可以随时联系物理治疗师获得帮助，这可能有助于患者的依从性。 代表文献0000000144 中，Lundell 等[10]对13 例COPD 患者进行质性访谈，探索其对使用家庭远程监测系统的看法， 患者表达了最初在操作系统方面的不安全感，然而，随着时间的推移，远程监控系统的管理变得更加容易，参与者逐渐获得信心。 代表文献0000000146 中，Ceravolo 等[11]对新冠疫情下患者的康复需求进行系统评价， 并提出远程肺康复在促进患者居家锻炼中的重要性。Tandon 等[12]癌症、慢性肺病或肝肺移植后状态的成人对使用Heal-Me 应用程序进行锻炼康复计划的可接受性、有效性和成本进行了评估，结论认为该应用程序有望对不同慢性病群体中实施。

2.3.3.3 聚类2：影响医护人员及患者实施远程肺康复的因素研究 包括经济因素、 电子健康设备的设计与可用性等，包含关键词：health care、perception、health professionals、economic evaluation、effectiveness、COPD、pulmonary rehabilitation、telemedicine、monitor、ehealth，即卫生保健、观点、卫生专业人员、经济评估、效果、慢性阻塞性肺疾病、肺康复、远程医疗、监测、电子健康。 代表文献0000000086 中，Ney 等[13]开发了一种成本效用模型， 从医疗保健提供者的角度评估了基于网站及活动跟踪器的远程肺康复干预组（网站包括个性化目标设定、反馈、动机和教育，以及在线社区论坛等内容）和仅使用活动检测器组（无远程干预指导）在12 个月的时间范围内干预COPD 各自的成本效益，结果显示2 组增量成本效益比都低于每个质量调整生命年支付50 000 美元的门槛的意愿，表明两者均具有成本效益。代表文献0000000283中，Cruz 等[14]的1 篇系统评价中总结出影响COPD患者进行远程肺康复的因素包括对不知如何操作设备、设备本身设置不当影响操作（如字体过小、按钮太小）以及监控设备的噪音等。

2.3.3.4 聚类3：远程肺康复教育在促进慢性疾病患者自我管理上的作用及意义 包含关键词：self-management、chronic disease、internet、smart devices、education、 management、 accessibility、home-based、qualitative research、technology，即自我管理、慢性疾病、互联网、智能设备、教育、管理、可达性、基于家庭的、质性研究、技术。 代表文献0000000072 中，Tanguay 等[15]基于行为改变的理论框架构建肺康复网络平台，借助呼吸练习日志等自我管理工具，为5 例COPD 患者和1 例肺纤维化患者进行了可用性测试，自我管理和自我效能，评估了依从性（例如，运动次数/周数）、生活质量、呼吸困难和功能能力，结果显示利于慢性呼吸系统疾病患者的自我管理。代表文献0000000294中，Burkow 等[16]运用半结构化访谈的方法评估基于互联网的远程肺康复自我管理教育的实施效果，患者表示远程肺康复教育像在传统的小组教育中一样，可分享经验和从他人提出的问题中学习，专题教育视频被广泛接受， 数字健康日记被参与者用作自我管理工具，促进患者自我管理能力的提高。

3 讨论

3.1 远程肺康复补充及代替传统肺康复趋势显著从本研究可以看出， 远程肺康复相关文献年发文量总体呈增长趋势， 尤其从2019 年新冠疫情爆发后开始呈骤增趋势， 表明近几年远程肺康复是国内外研究热点， 未来康复模式将逐渐从传统康复模式向远程康复模式转移；从期刊的数目来看，国外数据库收录的我国远程肺康复研究较少， 一方面可能与我国发表于国际期刊的论文较少有关， 另一方面也可能因为我国远程肺康复发展起步较晚， 实际应用性研究仍较少，随着国家卫生健康委《关于在疫情防控中做好互联网诊疗咨询服务工作的通知》[国卫办医函（2020）112 号]等文件的出台和多省区域远程医疗中心的建设， 近几年我国远程肺康复相关研究取得初步发展；文献发表集中在欧美地区，提示远程肺康复水平发展参差不齐， 这可能与国家的医疗技术发展水平及疫情下对远程医疗的需求程度有关；文献发表的期刊种类多， 发表相关文献较多的是在国际环境研究与公共卫生杂志、 呼吸相关杂志及医学互联网研究杂志， 这可能与近几年新冠肺炎的流行使研究者在公共卫生角度对呼吸慢病远程肺康复管理的探索较多有关；发文机构以高校为主，欧洲研究型大学联盟对此领域的研究最多， 成为该研究领域的优势力量。

3.2 远程肺康复研究热点方向

3.2.1 对远程肺康复的设备、 内容及形式的改进的研究 包括对可穿戴设备、网络、远程会议平台等技术上的优化， 以及对远程肺康复的内容及方式的探讨， 远程康复计划大多数包括使用周期测力计或跑步机的有氧运动，步行和肌肉强化练习等[17-18]，报告的不良事件数量很少， 大多数研究报告的平均会话依从率>70%[19]。

3.2.2 阻碍患者进行远程肺康复的因素研究 现阶段较多采用质性研究的方式进行探索， 较多的研究关注到远程肺康复中患者的隐私及安全保障问题，有研究提出，远程监控系统应满足易于使用、不间断地运行、提供所收集数据的安全性的标准，这些标准在纳入的研究中没有得到充分解决， 导致患者并不总是对使用该技术来监测他们的健康状况感到满意[14，20]，此外，对安全性的警惕也可能会降低影响患者进行推荐的运动强度和持续时间进行训练， 从而降低康复的功效[8]。 如何处理应用程序中这些敏感健康相关数据以及保障康复锻炼的安全性以减轻患者顾虑，是现阶段及未来需着重探讨的研究问题。

3.2.3 远程肺康复的作用与效益研究 作用研究主要集中在对患者的身心健康各个指标（常涉及运动耐力、肺功能、生活质量评分、呼吸困难、焦虑抑郁、满意度等）及自我管理能力的影响效果[21-22]，此外，越来越多的研究关注到肺康复的成本效益， 有研究者对COPD 患者基于远程活动监测的肺康复干预的成本效益进行研究， 初步显示远程肺康复具有成本效益[13]。

3.3 对我国远程肺康复发展的启示 研究者应积极借鉴国外远程肺康复的研究成果， 建立适于我国肺部疾病患者的远程居家肺康复模式。 在实施远程监测技术之前，应考虑评估患者的需求、特点和接受程度， 因为它可能有助于根据目标人群调整干预措施，除了考虑技术本身的问题，还需考虑患者对技术的接受性， 设置培训课程可能有助于患者接受使用远程肺康复设备[14]。 此外，有研究表明，医护人员需积极主动学习远程居家肺康复知识， 以适应新的康复服务模式， 这提示我国对远程肺康复领域的研究及干预对象除了患者， 还应考虑医院及社区医护人员。在远程肺康复期间，应探索更有效的远程弹性计划，并保证数据收集和传输的频率的灵活性，以提高对远程监测干预措施的依从性， 目前远程健康数据的收集及传输的最佳频率尚未确定， 我国在未来的研究应注重探讨这一主题。 社会环境对远程肺康复的发展也尤为重要， 建议各护理期刊加强对远程肺康复的重视，开拓远程肺康复版块，适时根据我国远程肺康复试点工作的开展情况举办主题论坛， 促进优秀产出的分享讨论。 对于远程肺康复实施的阻碍因素，如患者对安全性隐私性的担忧，医疗机构、信息平台及政府管理部门多方合作，完善安全制度、激励机制，提高远程肺康复开展中的风险意识，优化风险监控和处理流程， 保障远程肺康复开展的优良环境。

4 结论

近几年， 远程肺康复技术通过网络平台、APP、可穿戴设备等技术， 将肺康复服务由医疗或康复中心转移到家中， 对降低医疗成本及提高患者的参与度发挥了一定的作用，同时，在减少患者住院治疗、提高生活质量及增强运动耐力等方面均显示出巨大的应用潜力，具有较好的发展前景。国外已建立相对完善的远程居家肺康复体系， 我国远程居家肺康复模式尚处于探索阶段， 借助国外早期经验将指导计划改进以及为未来制定更全面， 更有效的远程肺康复计划。 本研究仅选用WOSCC 数据库，在本文分析可能有偏倚，期待更多学者开展远程肺康复相关研究，优化、完善远程肺康复方法与实践内容，促进远程肺康复的发展。