不同促排卵方案在卵巢功能正常患者中的效果比较

黄肖孝，李 枝

（1 吉林大学基础医学院免疫学系 吉林 长春 130021）

（2 柳州市妇幼保健院柳东分院检验科 广西 柳州 545006）

（3 柳州市红十字会医院检验科 广西 柳州 545001）

辅助生殖技术（assisted reproductive technology,ART）是目前解决不孕的重要手段，可提高因输卵管原因造成不孕的女性的助孕成功率，而ART 成功受孕的关键在于控制性卵巢刺激（controlled ovarian stimulation,COS），故在ART 技术治疗前选择合适的促排方案尤为重要。拮抗剂方案具有治疗周期短、对卵巢刺激小、使用方便灵活的优点，广泛运用于卵巢储备功能减退不孕者的治疗。近年来有文献证明，卵巢功能正常者采用拮抗剂方案与长方案治疗的临床妊娠率相当。但Xu 等则认为拮抗剂方案的临床妊娠率明显低于长方案。由此可见，不同方案在卵巢功能正常不孕患者中的运用疗效尚有争议，需要进一步研究证实。本文根据患者体重指数（Body mass index,BMI）进行分组，比较不同促排方案在卵巢功能正常者中的疗效，以期为不同BMI 类别的患者选择更合适的促排方案提供理论依据。现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年1 月—2021 年12 月在柳州市妇幼保健院生殖助孕中心进行首次促排且卵巢功能正常的2 632 例患者，根据促排方案分为长方案组（= 1 976）和拮抗剂方案组（= 656），再根据BMI 分正常体重组、超重组及肥胖组3 个亚组。年龄21 ～48 岁，平均年龄（32.94±4.59）岁。

纳入标准：①首次助孕的患者；②以长方案或拮抗剂方案为促排方案；③窦状卵泡数大于6 个，抗缪勒激素水平高于1.1 ng/mL 且基础卵泡刺激素小于10 miu/mL的卵巢功能较好的患者。排除标准：①观察指标不全；②染色体异常者。符合《赫尔辛基宣言》要求。

1.2 方法

查阅本院助孕中心LIS 系统，筛选出满足本研究纳入标准的病例数据进行回顾性分析。首先对纳入长方案与拮抗剂方案组的患者进行基本信息的比较，结果显示，BMI 在两种方案中差异有统计学意义（＜0.05），提示BMI 与促排方案的选择相关，在此基础上根据BMI分为3 个亚组。即BMI ＜24 kg/m为正常体重组，24 kg/m≤BMI ＜28 kg/m为超重组，BMI ≥28 kg/m为肥胖组。比较两种方案在不同亚组中的治疗数据。

1.3 统计学方法

2.结果

2.1 两种方案基本情况比较

长方案组与拮抗剂方案组的年龄、不孕年限及不孕类型（继发不孕与原发不孕）比较，差异无统计学意义（＞0.05）；两种方案患者的BMI 比较，差异有统计学意义（＜0.05），见表1。

表1 两种方案患者的基本情况比较（± s）

表1（续）

2.2 肥胖者在不同治疗方案中的治疗数据及结局

对于肥胖者，采用长方案的患者的促性腺激素（gonadotropin, Gn）总量高于采用拮抗剂方案的患者Gn 总量，差异有统计学意义（＜0.05）；但两种方案减数分裂中期卵（Metaphasell,MII）、双原核数（2 pronuclear,2PN）、妊娠率等治疗结局比较，差异无统计学意义（＞0.05），见表2。

表2 肥胖组两种方案治疗数据及结局比较（± s）

2.3 超重患者在不同治疗方案中的治疗数据及结局

超重者两种治疗方案的移植取消率、获卵数、MII 等数据比较，差异无统计学意义（＞0.05），但两种方案中，Gn 总量及妊娠率比较，差异有统计学意义（＜0.05），见表3。

表3 超重组两种方案治疗数据及结局比较（± s）

2.4 两种方案正常体重者在不同治疗方案中的治疗数据及结局

正常体重的患者采用长方案治疗时其Gn 总量、移植取消率、MII、2PN 及妊娠率均高于采用拮抗剂方案治疗的患者，差异有统计学意义（＜0.05），但两种方案获卵数比较，差异无统计学意义（＞0.05），见表4。

表4 正常体重组在两方案中治疗数据及结局比较（± s）

3.讨论

为患者制定安全有效的促排方案是辅助生殖技术成功的关键。目前，卵巢功能正常者选择拮抗剂方案治疗的效果仍存有争议。通过促性腺激素释放激素（Gonadotropin releasing hormone,GnRH）激动剂对患者下丘脑垂体-卵巢内分泌轴进行调节并诱导垂体的脱敏从而达到降调节效果的长方案的疗效价值也尚未统一。有研究证明，长方案是COS 过程中最有效的方案；然而，也有学者研究发现使用过多剂量的GnRH 会增加卵子发生非整倍体复制的机会，使卵母细胞的质量下降进而影响临床妊娠率。

近年来，不孕的发生率居高不下，多数患者不孕与肥胖有关。有研究指出，肥胖可引起无排卵等负面影响进而降低女性的生育能力。李真等回顾性研究分析结果表明，患者BMI 与所需的促排药物种类相关。为明确BMI 对促排方案的选择是否有影响，本研究对研究对象的相关数据进行了回顾性分析，研究结果如下：（1）卵巢功能正常的肥胖患者的长方案与拮抗剂方案的治疗效果比较，差异无统计学意义（＞0.05），但肥胖者采用长方案的患者Gn 总量高于采用拮抗剂方案的患者Gn 总量，差异有统计学意义（＜0.05）。提示肥胖者选择拮抗剂方案治疗可降低Gn 使用量，原因在于拮抗剂方案治疗利用避免LH 高峰早现的方式减少药物对卵巢的刺激，而长方案使用大量的GnRH 虽短期内有利于卵母细胞的生长，但随着使用时间的延长，卵巢对Gn 敏感性的降低进而过度抑制垂体-卵巢轴的调节作用反而降低临床妊娠率。故肥胖患者采用拮抗剂方案治疗不仅安全性更好，还能减少治疗费用。（2）超重者两种方案中的获卵数、MII 及2PN 比较，差异无统计学意义（＞0.05），但最终的妊娠率比较，差异有统计学意义（＜0.05）。提示超重患者采用长方案治疗的临床妊娠率优于拮抗剂方案治疗的。分析原因为：①长方案随着Gn 总量的增加会提高降调节的效率进而使卵泡同步性更佳；②超重者的能量代谢异常引起蛋白质的改变导致拮抗剂方案加剧子宫内膜的容受性受损进而降低妊娠率。（3）正常体重者长方案治疗时的Gn 使用量高于拮抗剂方案，差异有统计学意义（＜0.05）。相关研究表明，过量的Gn 易引起卵泡的过度发育导致卵巢过度刺激综合征的发生，最终导致移植取消率的增高。本研究中长方案比拮抗剂方案的移植取消率更高，与该结论相符；获卵数与Gn 剂量成正比关系，本研究中长方案比拮抗剂方案的启动剂量少，差异有统计学意义（＜0.05），但两者的获卵数比较，差异无统计学意义（＞0.05），表明小的启动剂量与大启动剂量获卵数无差别。虽然长方案的移植取消率及Gn 用量均高于拮抗剂方案，但长方案的临床妊娠率增高率高于拮抗剂方案，差异有统计学意义（＜0.05），提示正常体重者选择长方案治疗更利于提高临床妊娠率。

综上所述，卵巢功能正常患者促排方案中拮抗剂方案的Gn 用量均显著低于长方案，而BMI 与ART 技术治疗结果关系密切，为确定更适合患者的方案，建议结合患者BMI 来决定。BMI ≥28 kg/m的肥胖者采用拮抗剂方案的Gn 用量较长方案少，但两种方案的治疗结局无差别，故建议肥胖者采用拮抗剂方案治疗；24 kg/m≤BMI＜28 kg/m的超重者和BMI ＜24 kg/m的正常体重选择长方案治疗时临床妊娠率更高，故更倾向于建议选择长方案。