不同手术方式治疗老年股骨粗隆区骨折的效果观察

夏 斌

（潜山市立医院骨一科 安徽 安庆 246300）

股骨粗隆区骨折是老年群体常见骨折类型，主要由骨质疏松症及外力打击引起，临床多表现为局部肿胀、剧烈疼痛、行动受限等，常伴随髋关节功能障碍，严重影响生活且有较高伤残及病死率。由于老年群体身体机能较差，诊治应以促进其尽快恢复为原则。睡眠质量是影响老年患者恢复的重要因素，研究显示睡眠质量可提升老年患者术后谵妄、衰弱等不良事件发生风险，不利于患者预后。围手术期常采用心理干预改善患者睡眠质量，但效果并不理想。手术作为影响睡眠质量的重要原因，从术式选择角度降低对患者睡眠质量的影响具有重要意义。股骨粗隆区骨折手术治疗常见术式包括股骨近端防旋髓内钉（proximal femoral nail anti-rotation,PFNA）和人工股骨头置换术。PFNA 是通过内固定不稳定骨折部位以减少后续不良事件发生，该术式有失血少、耗时短等优点，临床应用颇多；而人工股骨头置换术是传统人工关节置换术，以契合人体的生物材料替换损伤关节以恢复正常活动能力。本文主要探究PFNA、人工股骨头置换术治疗老年股骨粗隆区骨折对睡眠质量的影响，旨在为临床实践提供参考，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取潜山市立医院2019 年6 月—2021 年6 月收治的66 例老年股骨粗隆区骨折患者，采用随机数字表法分为PFNA 组（= 32）和人工股骨头置换术组（= 34），PFNA 组行PFNA 治疗，人工股骨头置换术组行人工股骨头置换术治疗。两组一般资料比较，差异无统计学意义（＞0.05），具有可比性，见表1。符合《赫尔辛基宣言》要求。

表1 两组老年股骨粗隆区骨折患者一般资料比较（± s）

纳入标准：①诊断为股骨粗隆间骨折；②闭合性新鲜骨折；③意识清醒；④病历完整。排除标准：①双侧股骨粗隆区骨折；②合并脊柱及四肢骨折；③麻醉禁忌；④术前完全丧失活动能力；⑤合并同侧髋关节骨性关节炎、类风湿性关节炎；⑥合并重要内脏损伤；⑦合并严重心脑血管疾病及凝血功能障碍。

1.2 方法

两组患者均接受腰硬联合麻醉。PFNA 组行PFNA 治疗：患者取仰卧位，在C 型臂X 光机透视下进行患肢复位；在股骨大粗隆顶点做长度5 ～6 cm 的切口，显露股骨大粗隆顶点作为为导针进针点，扩大髓腔，置入PFNA主钉，借助C 型臂X 光机透视调整位置，放入螺旋刀片，远端螺丝固定。人工股骨头置换术组行人工股骨头置换术治疗：患者取侧卧位，髋关节后侧入路，做长度10 cm切口，显露、切开关节囊，取出股骨头，扩大髓腔，选取适合人工股骨柄假体并置入，测试关节灵活性、稳定性，无误后放置引流管、逐层缝合。

1.3 观察指标

睡眠质量：采用匹兹堡睡眠质量指数量表（Pittsburgh sleep quality index, PSQI）比较两组术后3、7 d 的睡眠质量，共18 条目，得分范围0 ～21 分，得分与睡眠质量负相关。（2）疼痛程度：采用视觉模拟评分法（Visual analogue scales, VAS）比较两组术后3、7 d 的疼痛程度，VAS 对应0 ～10 分，得分与疼痛正相关。（3）髋关节功能：采用Harris 髋关节功能评分比较两组术前、术后1 个月的Harris 髋关节功能评分，共9 条目，得分范围0 ～100 分，得分与髋关节功能正相关。（4）比较两组围手术期指标，包括手术时间、术中失血量、住院时间、负重活动时间、术后并发症发生率（坠积性肺炎、获得性压力损伤、深静脉血栓、术后谵妄等）。

1.4 统计学方法

2.结果

2.1 两组术后睡眠质量、疼痛及髋关节功能比较

术后3、7 d，人工股骨头置换术组的PSQI 得分、VAS 得分均低于PFNA 组，差异有统计学意义（＜0.05）；术前两组Harris 髋关节功能评分比较，差异无统计学意义（＞0.05）；术后1 个月，人工股骨头置换术组Harris 髋关节功能评分高于PFNA 组，差异有统计学意义（＜0.05），见表2。

表2 两组患者术后睡眠质量、疼痛及髋关节功能比较（± s，分）

2.2 两组围手术期指标比较

人工股骨头置换术组术中失血量多于PFNA 组，手术时间长于PFNA 组，住院时间、负重活动时间短于PFNA 组，差异有统计学意义（＜0.05），见表3。

表3 两组老年股骨粗隆区骨折患者围手术期指标比较（± s）

2.3 两组术后并发症比较

人工股骨头置换术组术后并发症总发生率（5.88%）低于PFNA 组（25.00%），差异有统计学意义（＜0.05），见表4。

表4 两组老年股骨粗隆区骨折患者术后并发症比较[n（%）]

3.讨论

睡眠质量与机体多系统功能密切相关。Cauley 等的研究显示，睡眠质量较差的女性存在更高跌倒与骨折的风险，而Lee 等的报道说明老年男性睡眠质量不佳与关节炎发病率间接相关，在《老年患者术后谵妄防治中国专家共识》中提醒睡眠质量对预防术后谵妄，促进患者恢复的重要性。股骨粗隆区骨折多发于老年人，受年龄影响，患者睡眠质量普遍欠佳，且常合并多种基础病，因而术后多恢复困难，疗效欠佳。

本文结果显示，术后3、7 d 时，人工股骨头置换术组PSQI 得分均低于PFNA 组，差异有统计学意义（＜0.05），说明采用人工股骨头置换术治疗在改善睡眠质量方面表现更佳。既往研究已证实术后疼痛是影响睡眠质量的危险因素，疼痛程度越重，睡眠质量越差，两者临床实践中多表现为互相恶化即手术带来的创伤使机体进入应激状态引发疼痛，导致睡眠质量下降，而较差的睡眠质量可加重疼痛，进而形成恶性循环，因此改善睡眠质量可从减缓术后疼痛入手。本文结果显示，术后3、7 d 时人工股骨头置换术组VAS 得分均低于PFNA组，差异有统计学意义（＜0.05），说明采用人工股骨头置换术可有效减缓患者术后疼痛。分析原因为PFNA是临床常用内固定工具，其通过置入髓腔固定来防止髋关节脱位、内翻等情况发生，其切口较小，手术步骤较少，具有手术时间短、失血量少等优点，但能建立的稳定性有限，PFNA 固定关节与股骨头机制是通过动力髋系统完成的，其通过近端螺旋刀片、PFNA 主钉及骨折部分三者相互协作维持稳定，然后加以螺钉稳固，但并不适宜于伴骨质疏松的老年人，伴随骨质疏松的患者骨脆弱内置PFNA 后可产生松动，导致关节滑脱及二次骨折；人工股骨头置换术需要逐层解剖肌肉结构，创面较PFNA 更大，因此手术时间更长且失血量更多，但人工股骨头置换术的优点在于能通过置换损坏骨质结构来即刻获得关节稳定性，因此采用人工股骨头置换术的患者术后睡眠质量更好，可以更快下床进行负重活动，患者康复较快，术后短期疼痛程度较低。

Elías 等以ICU 老年幸存者为研究对象研究睡眠时间与住院时间的关系，结果显示，睡眠不佳可能导致住院时间延长，增加并发症风险。本文中采用人工股骨头置换术治疗的患者住院时间更短，术后并发症发生率更低，分析是减缓术后疼痛、改善睡眠质量、尽早下床活动综合改善的结果。张平方等探讨人工股骨头置换术治疗高龄不稳定型股骨粗隆间骨折的疗效，结果显示，人工股骨头置换术治疗能够有效预防严重术后并发症、提高患者的临床疗效。此外，改善睡眠质量可以减少并发症，术后并发症高使病情复杂可恶化睡眠质量，从术后并发症角度分析行人工股骨头置换术能有效改善患者睡眠质量，分析原因为行该术式治疗的患者能更快恢复行动能力，其对于治疗和恢复的信心使其有良好心理状态，有助于睡眠，其次行人工股骨头置换术虽然切口更大但痛感更小，患者不会因为行动而感受痛苦，将提高患者因疼痛而下降的睡眠质量。术后1 个月，人工股骨头置换术组患者Harris 髋关节功能评分高于PFNA 组，差异有统计学意义（＜0.05），说明相较于人工股骨头置换术的患者，行人工股骨头置换术能在更短时间恢复患者髋关节功能，且并发症较少，髋关节恢复情况也更好。余慧平等在高龄股骨转子间骨折中应用人工股骨头置换术，得到人工股骨头置换术能恢复髋关节功能、减少并发症、促进早期患肢锻炼的结论与本结果一致。

综上所述，行人工股骨头置换术治疗老年股骨粗隆区骨折患者可通过减缓术后疼痛、减少并发症、尽快恢复行动能力等多方面改善患者睡眠质量，促进患者恢复。