C 型臂 X 线机监测下逆向闭合复位技术治疗外展嵌插型股骨颈骨折的临床效果

方勇 王小合

股骨颈骨折是指发生于股骨头下端至股骨颈基底部之间的骨折，此类骨折通常因为骨质疏松或坠落伤引起，因此也是中老年群体的多发病、常见病。其中，股骨颈插入至股骨头所引起的骨折即为外展嵌插型股骨颈骨折，此类骨折在股骨颈骨折中占比约为 20%。以往研究认为，外展嵌插型骨折的断端相对稳定，加之收治的患者大多年龄偏大，为减少创伤，应首推闭合复位术治疗。但也有报道认为，外展嵌插型的骨折并非完全稳定，其仍存在移位问题，从而增加了闭合复位的难度，无法充分解除嵌插状态而获得满意的解剖复位。因此有研究认为，此类患者最好根据 X 线片的外展角度以及头后倾角度进行分类，以便于采用更具针对性的复位与固定手段。笔者所在医院近年来针对外展嵌插型股骨颈骨折提出逆向闭合复位术，同时以 C 型臂 X 线机透视法辅助复位，这对提高手术疗效，促进预后起到了重要作用，现收集 2020 年 1 月至 2021 年 11 月间收治的外展嵌插型股骨颈骨折病例 21 例的临床资料报道如下。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1.纳入标准：( 1 ) 影像学检查明确为外展嵌插型股骨颈骨折者，根据 Garden 分型标准，骨折在 Ⅰ型、Ⅱ 型或 Ⅲ 型；( 2 ) 骨折时间在 2 周以内者；( 3 ) 年龄 ≥ 18 周岁且 ＜ 70 岁者；( 4 ) 采用逆向闭合复位术治疗者；( 5 ) 以往无髋部外伤史，骨折前下肢功能正常者。

2.排除标准：( 1 ) 合并恶性肿瘤、严重心脑血管病变者；( 2 ) 病理性、陈旧性或疲劳性骨折者；( 3 )髋关节严重退行性病变者；( 4 ) 合并严重骨质疏松、代谢性骨疾病者；( 5 ) 临床诊疗资料不完整者。

3.剔除标准：( 1 ) 治疗途中自行退出；( 2 ) 依从性差，不能配合随访；( 3 ) 术后失访病例。

二、一般资料

共纳入病例 21 例，其中男 12 例，女 9 例；年龄范围 37～66 岁，平均 ( 53.6±6.84 ) 岁；骨折至手术时间 4～11 天，平均 ( 5.2 ± 2.15 ) 天。有 10 例因跌倒摔伤骨折，7 例因高处坠落骨折，4 例因车祸致骨折。Garden 骨折分型为：13 例为 Ⅰ 型，6 例为 Ⅱ 型，2 例为 Ⅲ 型。Pauwels 角 ( 远端骨折线与两髂嵴联线相交之角 ) ＞ 50° 3 例，30°～50° 5 例，＜30° 13 例。其中 18 例股骨头朝外侧与后侧移位，另3 例股骨头朝外侧移位。所有患者均知情同意治疗方案并签字确认，且本研究已经过医院伦理委员会批准。

三、方法

1.C 型臂 X 线检查：选择移动式 C 型臂 X 线机 ( GE Brivo OEC 850 型 )，配备图像处理系统、图片转化系统等，参与操作的医务人员均佩戴防护设备。仪器在使用时提前 1 min 开机预热，并将一次性无菌罩套于 X 线机球管上，手术部位常规消毒铺巾。术中如需多次使用 X 线机，则在每次使用前更换无菌巾。使用时将 C 型臂推至手术床旁，常规方法进行正位与侧位 X 线片透视。

2.手术方法：手术前完善 CT、X 线等影像学检查，以评估患者股骨头的移位程度、移位方向，术前 30 min 予以抗菌药物预防感染：将 1.5 g 的头孢呋辛钠溶解于 100 ml 0.9% 氯化钠注射液中行静脉滴注。患者以平卧位躺于手术牵引床，行全麻或连续硬膜外麻醉。待麻醉起效后，对患肢进行适当的牵引，于 C 型臂 X 线机下监测患肢以骨折端外展与后倾角度。进一步牵引患肢尝试解除嵌插骨折，若解锁不成功，则牵引髋关节于外展、极度外旋位。常规消毒铺巾后，将 1 枚 2 mm 的克氏针由大转子外侧朝股骨头方角约 100° 方向经皮打入，使骨折近端与髋臼顶骨质相接触；将另 1 枚克氏针由髋关节前方朝后上方打入，使骨折端与髋臼后顶部骨质相接触。固定住骨折近端后，再次于 X 线机下透视观察，内收、内旋下肢，以解除嵌插达到解剖复位或近解剖复位。C 型臂 X 线机透视下观察复位满意时，将 3 枚平行导针以倒三角法打入，深度直至股骨头软骨下骨。再次于 C 型臂 X 线机下观察导针打入位置满意后，将固定骨折近端的 2 枚克氏针拔除，并沿平行导针方向以中丝锥扩孔，后分别拧入 3 枚适宜型号长度的中空加压螺钉。再次行正侧位监测以观察骨折对位情况，常规包扎切口，完成手术。

3.术后干预及随访：手术结束后，常规实施心电监护，予以 1.5 g 的头孢呋辛钠溶解于 100 ml 0.9%氯化钠注射液中静脉滴注预防感染。术后 12 h 予以低分子肝素皮下注射预防下肢血栓，再常规行补液、镇痛、改善循环等对症支持治疗。术后 1 周指导患者进行患肢的被动训练，术后 4 周逐渐进行部分负重训练，复查结果显示恢复良好后遵医嘱进行完全负重训练。患者在术后进行不少于 3 个月的随访，以评价骨折恢复效果。

四、评价指标

1.复位效果评价：骨折复位情况采用 Garden 指数进行评估。优：正位透视片 160°，侧位透视片 180°的骨折对线；良：正位透视片 ≤ 180° 且 ≥ 155°，侧位透视片 ＜ 10° 的股骨头后倾或前倾；差：不符合以上标准的 X 线片参数均表示骨折复位不良。

2.围术期指标：记录患者手术指标，包括手术时间、手术出血量、住院及术后负重时间以及患者在随访期间发生的不良事件。在末次的随访中再次复查 X 线片，并将其与术前的检查情况进行比较，测量术后患者的股骨颈短缩距离。

3.疗效评价：( 1 ) Harris 评分：髋关节功能应用 Harris 功能量表评估，从疼痛、功能、畸形、关节活动度 4 个维度进行评分。该量表满分为 100分，≥ 80 分为优良，70～79 分为可，＜ 70 分为差。( 2 ) 生活质量：生活质量应用 WHO 生存质量测定简表 ( WHOQOL-BREF )进行评价，该量表满分为 100 分，得分高则代表生活质量改善显著。对患者末次随访时的 Harris 功能与生活质量评分进行评估，并与手术前的评估结果比较。

五、统计学处理

结 果

一、围术期情况分析

所有患者的手术过程均安全、顺利，未见中转开放术者。手术后第 2 天 X 线复查见影像图片清晰，复位效果确切，体内固定物未见改变或移动。患者的手术时间 68～81 min，平均 ( 74.6±6.04 ) min；出血量约 120～368 ml，平均 ( 252.5±78.50 ) ml；住院时间 2～7 天，平均 ( 3.8±1.32 ) 天；术后复查见患者切口均良好愈合。

二、术后随访情况分析

术后患者获得 4～24 个月的随访，平均 ( 17.6±6.09 ) 个月。随访期间未发现深静脉血栓、感染、股骨头坏死、再次骨折、内固定失效等不良事件。术后患者部分负重时间在 77～102 天，平均 ( 87.0±6.21 ) 天；术后股骨颈短缩约 0～5 mm，平均 ( 2.2±1.08 ) mm。未次随访时患者的髋关节 Harris 功能评分中，优 15 例，良 5 例，可 1 例，总体的优良率为95.24% ( 20 / 21 )。

三、手术前后 Harris 功能与生活质量评分

术后末次随访患者的 Harris 评分、生活质量评分与术前比较均有显著提升 (＜ 0.05 ) ( 表1 )。

表1 手术前后 Harris 功能与生活质量评分 ( x-±s )Tab.1 Harris function and quality of life scores before and after surgery ( x- ± s )

四、典型病例

患者，女，41 岁，摔伤致活动受限，髋部肿痛，就诊于本院。经影像学检查，初步诊断为右侧股骨颈外展嵌插型骨折，Gardan 分型为 Ⅱ 型。采用逆向闭合复位手术治疗，术中以 C 型臂 X 线机辅助透视，术中倒三角法经皮打入 3 枚克氏针，X 线机透视可见股骨颈上方仍有空间，为增加稳定性，实际在术中又增加了 1 枚克氏针 ( 图1a、b )；然后经克氏针置入空心螺钉，以 4 枚空心钉菱形钉入 ( 图2a、b )；术后 1 个月随访，患者已正常行走1 周，最长行走距离 3 公里，经 X 线显示骨折恢复良好，无移位 ( 图3 )。

图1 打入克氏针Fig.1 K-wire insertion

图2 置入空心螺钉 Fig.2 Inserting cannulated screws图3 术后 1 个月 X 线复查 Fig.3 X-ray review 1 month after operation

讨 论

一、外展嵌插型股骨颈骨折治疗情况

临床目前对于外展嵌插型股骨颈骨折主要有手术治疗与保守治疗两类方案。保守治疗法有患肢牵引、药物治疗、饮食疗法等，针对骨折程度较轻、无明显移位、无合并症者可优先选择保守治疗。但也有研究者持有不同意见，认为患者无明显手术禁忌证，应该首先考虑手术治疗，较之保守治疗法，采用手术治疗股骨颈骨折的整体疗效更优。本研究中，部分患者经影像学检查可见嵌插断骨有一定移位现象，猜测这主要是因为高龄患者的骨质量较差所导致的继发性移位，而这类患者仅凭牵引复位及保守治疗很难获得显著疗效。因此，对于无手术禁忌证的患者，临床多会建议优先选择内固定闭合复位术治疗。

二、闭合复位术的治疗要点

研究发现，外展嵌插型股骨颈骨折大多通常存在股骨头的外展与后倾，三维立体重建及数字测量可见，股骨头空间移位者约占 70%。因此采用闭合复位法治疗的要素是先要纠正此类畸形，使股骨头恢复正常的前倾角，尽量达到解剖复位，才能促进肢体功能恢复，并使扭曲受压的支持带血管复通，减少股骨头坏死等不良事件的发生。但传统的闭合复位术需要过度的屈髋及人力牵引，由于嵌插型骨折断端嵌插的特殊性、紧密性，强行牵引不但不能分离反而容易造成移位，无法获得良好的解剖复位，导致闭合复位失败而中途转行切开复位。而本研究所提出的逆向闭合复位技术，先以克氏针对骨折近端进行固定，再于 X 线机监测下进行复位，这样有利于股骨头外展、后倾畸形的纠正。接着再以具有良好抗弯曲、抗剪应力的空心螺钉牢固锁定，可帮助骨折断端的严密对接，重建骨折端血运，使断端加快愈合。术后再指导患者循序渐进地进行负重训练，可进一步促进患者的早日康复。

三、C 型臂 X 线机辅助监测的意义

还有研究指出，C 型臂 X 线机辅助用于股骨颈骨折患者的闭合复位中，对于精准定位骨折断端，促进手术效果有重要意义。本研究中，施术者利用 C 型臂 X 线机具有可视性佳、图像清晰、可随时采集影像等优点，在术中多次透视可以获得更为精准的骨折定位及满意的骨折复位。同时多次扫描所获得的 X 线片可进行比较观察，以便于术者直观地了解手术情况，确保了手术方案的最优选择。因此，在 X 线机监测辅助下实施逆向闭合复位手术，能进一步促进手术效果，提高手术成功率。本组21 例外展嵌插型股骨颈骨折患者均于 C 型臂 X 线透视下采用逆向闭合复位术治疗，术后复查显示解剖复位满意，内固定有效促进了骨折端的稳定性，消除了骨折再移位风险，患者术后随访结果也证明了X 线辅助监测对手术及预后的重要意义。

四、术后不良事件分析

还有研究指出，由于股骨颈骨折在解剖上具有一定的特殊性，在骨折后有较高的骨不连、股骨头坏死等并发症风险，因此不仅要重视解剖复位的满意度以及内固定的稳定性，还要注意减少术后并发症风险。本研究采用逆向闭合复位技术的固定满意，患者在随访期间均未见股骨头坏死、内固定失效、股骨头移位等严重不良事件，可见此种术式的选择恰当合理。另有研究指出，若不采用植骨术，对患者股骨颈骨折断端连接复位时容易引起短缩，如短缩程度超过 5 mm 很有可能影响髋功能的恢复。本研究中，患者的股骨颈短缩距离在 0～5 mm 之间，平均短缩 ( 2.2±1.08 ) mm，提示所用术式并未对患者骨折愈合造成明显影响，股骨颈短缩程度在可接受范围内，临床疗效基本满意。

综上所述，采用逆向闭合复位手术治疗外展嵌插型股骨颈骨折，具有术中创伤小内固定牢靠等优点，同时在术中辅助应用 C 型臂 X 线机监测，可使复位更加精准，提高手术成功率，降低不良事件发生率。本研究也有不足之处，由于纳入的样本量较少，在结果上难免会存在偏倚。再者，部分患者术后随访不足 1 年，其远期疗效尚未可知。因此，后期还应该增大样本量，进行多中心对照研究，同时应开展长期的随访观察，以积累更多的临床经验与注意事项，确保治疗方案的选择更为科学。