侵蚀艾肯菌致胫骨慢性骨髓炎一例报告

张康 白宇哲 时宇 王海滨

侵蚀艾肯菌 ( Eikenella corrodens ) 属于 HACEK 细菌群，是人类黏膜表面正常菌群的一部分，大部分与牙周炎相关，也可引起上呼吸道、胸膜和肺、腹部、关节、骨骼等或其它部位的感染。现报道笔者经治的 1 例侵蚀艾肯菌致胫骨骨髓炎病例。

临床资料

患者，男，36 岁，缘于 2010 年 10 月被摩托车撞击右小腿，造成右胫、腓骨开放性骨折，于当地医院行清创及钢板螺钉内固定治疗 ( 具体治疗措施不详 )。术后患者手术切口处出现黄色脓性渗出物，伴有少量软组织碎片，皮缘部分感染、坏死，但体温不高，期间予换药、口服头孢呋辛酯片等对症处理。2012 年初在当地医院予钢板内固定取出并清创、抗感染治疗 ( 外院，具体方案不详 )。此后患者右胫前切口处局部渗液、破溃等症状仍不能改善，反复发作，窦道形成，期间予换药处理。2021 年4 月 16 日，因右胫前破溃症状复发，为进一步诊治，入我院创伤骨科。

专科检查：右小腿胫前术后中下段为不规则贴骨瘢痕，表皮色素沉着，色深。右胫前可见 1 cm×1 cm 大小窦道，深及骨质，渗出明显，呈黄色分泌物，局部稍有压痛，未触及明显波动感。右踝关节主动跖屈尚可，右足背动脉搏动微弱，足背处浅感觉下降。

一、辅助检查

X 线检查 ( 图1 ) 提示：“右侧胫腓骨骨质不规整，骨皮质增厚，髓腔密度不均匀，腓骨局部欠连续”。右胫腓骨 CT 及 MRI 检查示：“右胫骨中段可见管状空腔影，髓腔内异常信号”。

图1 X 线检查提示骨皮质增厚，髓腔密度不均匀图2 菌落直接涂片革兰染色 (×1000 ) 可见阴性杆菌图3 侵蚀艾肯菌培养 48 h 菌落形态Fig.1 X-ray examination showed thickening of bone cortex and uneven density of the medullary cavityFig.2 Colony smear and Gram staining ( × 1000 )Fig.3 Colony morphology of eikenella corrodens after the culture of 48 hours

实验室检查：术前白细胞计数：6.8×10/ L，中性粒细胞 60.5%，C 反应蛋白 4.0 mg / L，PCT 0.029 ng / ml，血沉 1 mm ( 参考值：男性 0～15 mm )。

结合病史、专科检查及辅助检查，明确诊断为“右胫骨慢性骨髓炎伴窦道形成”。

二、治疗与康复

完善血常规、血型、血凝四项、术前八项、心电图、胸片、血糖等术前检查。

治疗：行右胫骨骨髓炎切开引流清创负压吸引术，充分灌洗引流。术后积极抗感染治疗。不排除多次手术可能性。

康复：指导患者行股四头肌锻炼避免肌肉萎缩，健肢关节屈伸锻炼避免关节僵硬。

三、病原学检查

1.标本送检：于 5 月 14 日行“右小腿病灶清除负压吸引术右胫骨骨髓炎病灶清除负压吸引术”，术中留取3 份胫前窦道分泌物标本送细菌培养。

2.显微镜检：3 份窦道分泌物全部做普通涂片革兰染色，可见革兰阴性杆菌。

3.细菌培养：标本接种于哥伦比亚血平板和玫红酸中国蓝平板，并进行肉汤培养基增菌培养 ( 所有培养基均来自美国赛默飞世尔公司 )，放置 35 ℃ 5% CO环境孵育。72 h 血平板可见直径 2～3 mm 左右的扁平、干燥、不规则型、草帽样菌落，呈少量生长 ( 1+ )。取纯菌落涂片做革兰染色 ( 贝索公司 )，镜下见革兰阴性杆菌 ( 图2 )。将纯菌落增菌至新血平板继续孵育 48 h 后可见相同形态特征菌落( 图3 )。

4.细菌鉴定：将初代培养菌落与分纯培养后菌落，均使用基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱 ( MALDI-TOF MS ) 进行微生物鉴定，使用仪器为 BioMérieuxVITEK MS( VITEK MS )，两个鉴定结果都为置信度 99.9% 的 Eikenella corrodens，其蛋白指纹图谱 ( 图4 )。

图4 侵蚀艾肯菌鉴定质谱图。横坐标表示离子质量与电荷之比，单位为道尔顿 Da。纵坐标表示离子丰度，代表离子信号强度Fig.4 Mass spectrometry of eikenella corrodens identification.The abscissa represented the ratio of ion mass to charge in Dalton Da.The ordinate represented the ion abundance, which showed the ion signal intensity

四、抗感染治疗

患者入院诊断“右胫骨慢性骨髓炎伴窦道形成”。入院第 6 天，清创术中留取分泌物标本送检细菌培养，实验室报告“无乳链球菌、星座链球菌”。注射万古霉素1 g / 12 h。由于感染灶依然存在，用药后 10 天，再次行“右小腿病灶清除负压吸引术”。术中留取窦道分泌物3 份送检细菌培养，3 份标本均报告侵蚀艾肯菌少量生长( 1+ )。参照美国临床和实验室标准化协会 ( CLSI ) M45-A3少见菌中对 HACEK 细菌群抗菌药物的推荐，实验室药物敏感试验用 E-test 法，选作 4 种药物青霉素、亚胺培南、左氧沙星、甲氧苄啶 - 磺胺甲恶唑结果均为敏感。临床根据药敏结果调整抗生素为盐酸左氧沙星 0.2 g 静脉滴注3 次 / 天，联合亚胺培南 1 g / 天抗感染治疗。临床分别于5 月 28 日和 6 月 16 日送检术中组织行细菌培养，结果均为阴性。患者伤口清洁干燥，未见明显渗出，右下肢感觉及末梢血运未见明显异常，实验室指标未见明显异常，于7 月 4 日出院。

讨 论

艾肯菌属隶属于奈瑟菌科，为兼性厌氧、无动力的革兰阴性杆菌，其 DNA 的 G + C 含量介于 56～58 mol %。迄今为止只有一个种，即侵蚀艾肯菌 ( E.corrodens )。其生化特性为不分解糖类，氧化酶试验阳性，硝酸盐还原试验阳性，鸟氨酸脱羧酶阳性。

一、实验室检测

1.培养特性：此菌对营养要求较高，可在商品化的哥伦比亚平板上生长良好，不能在 MH、营养琼脂及中国蓝琼脂上生长。在 36 ℃ 含 5%～10% CO环境中 48～72 h 可形成直径为 1～2 mm 的菌落，培养 96 h 后菌落可呈浅黄色。

2.菌种鉴定：分离后菌株可使用以传统生化反应原理的 API 20E 鉴定条、法国梅里埃 VITEK 2-Compact NH 卡鉴定，也可使用新的鉴定方法，如基质辅助激光解析电离飞行时间质谱 ( MALDI-TOF MS ) 均可得到较好的鉴定结果，分子生物学方法中 16SrDNA 序列测定可用于细菌分型鉴定，近年来发展较迅速的宏基因组二代测序技术( metagenomics next-generation sequencing，mNGS ) 甚至可以无须预判微生物，直接对临床样本中的遗传物质 ( 核酸 )进行全面的检测，克服了临床传统微生物培养鉴定周期长的问题。

侵蚀艾肯菌通常对青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类、多西环素、阿奇霉素和氟喹诺酮类敏感，对窄谱头孢菌素类、大环内酯类和克林霉素耐药。须注意 β-内酰胺酶阳性的菌株，但其酶活性可被 β-内酰胺酶抑制药抑制。实验室须根据自身情况进行药敏试验，为临床提供用药依据。

二、临床处理思路

侵蚀艾肯菌是一种条件致病菌，主要导致头颈部感染。国内外报道可引起心包炎、脑脓肿、肝脓肿、髋关节炎等，骨髓炎患者检出此种细菌较罕见。慢性骨髓炎治疗周期长、过程复杂、易复发、易致残，是外科医师治疗的难题。彻底的清创术后联合针对性抗感染是治疗的关键。

本病例启示：( 1 ) 对开放性骨折术后感染发展为慢性骨髓炎，有外院手术史的患者，临床抗感染治疗不佳时，应根据实验室的病原学结果及时调整抗生素使用方案；( 2 ) 对于实验室回报的结果与临床症状不相符时，须考虑是否存在其它病原微生物 ( 如结核 / 非结核分枝杆菌、病毒等 ) 感染的可能；( 3 ) 实验室遇到此类标本应熟悉患者病史、病程，警惕病原微生物的种类可能较多，针对性地调整检测方法，如：是否存在混合感染、适当延长培养时间或送检其它病原微生物检测，为临床抗感染治疗提供准确病原学依据；( 4 ) 对于慢性骨髓炎，临床科室应与影像科、病理科、微生物实验室、药理药剂科等合作，合力解决骨髓炎诊断和治疗中的疑难问题，以减少疾病对患者困扰，回归正常生产生活。