胸椎旁阻滞对乳腺癌术后慢性疼痛的影响

张艳峰，张 琳，李 敏，陈雪梅

（赤峰学院附属医院，内蒙古 赤峰 024000）

乳腺癌是发病率最高的恶性肿瘤。在日趋精准医疗水平的治疗下，乳腺癌患者在经受乳腺切除、淋巴清扫、放化疗、内分泌治疗等系列措施后可获得较长的生存期，成为乳腺癌康复期患者。对于大部分女性乳腺癌生存者而言，延长生存期不再是唯一的需求，改善术后生存质量已经成为研究的重点和热点[1]。术后慢性疼痛是影响乳腺癌患者术后生活质量的一个重要因素，术后慢性疼痛的发生率可高达50%以上[2,3]。因此降低乳腺癌患者术后慢性疼痛的发生率和疼痛程度具有非常重要的意义。目前研究已经证实超声引导下胸椎旁阻滞可以有效减少乳腺癌患者术后疼痛，但相关研究多停留在术后急性疼痛上，而对于术后慢性疼痛的关注较少。Karmakar等2014年的一项研究显示胸椎旁阻滞可以有效减少乳腺癌患者术后慢性疼痛的发生率，但在我国尚无相关研究[4]。本研究旨在探讨胸椎旁阻滞对乳腺癌患者术后慢性疼痛的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

自2021年4月至2022年8月，前瞻性收集我院收治的乳腺癌患者40例。按照患者就诊的顺序，对40例患者进行编码1-40，利用SPSS26.0生成随机数字，从随机数字表中任意一个数开始，沿同一方向顺序为每个研究对象取一个随机数字，随机数字小的前20名作为观察组，随机数字大的前20名作为对照组。纳入标准：⑴单侧乳腺癌，拟行乳腺癌改良根治术(确诊依据为病理诊断)；⑵年龄18-65岁；⑶同意参与本研究，已经签署知情同意书；⑷拟在我院行乳腺癌改良根治术。排除标准：⑴肝肾功能不全；⑵心脑肺等重要脏器功能障碍；⑶凝血功能障碍；⑷术前已接受放化疗、分子生物治疗等特殊治疗；⑸乳腺转移癌；⑹乳腺癌术后复发；⑺其他重大疾病，不能耐受手术；⑻感染。本研究征得所有参与患者的知情同意，同时通过医院伦理委员会批准。

1.2 治疗方法

两组患者均给予：术前60min建立静脉通道，进入手术室，心电监护，给予丙泊酚2mgkg、舒芬太尼0.3μgkg、罗库溴铵1mgkg进行麻醉诱导，气管插管，丙泊酚3μgkgmin和瑞芬太尼0.4μgkgmin维持麻醉。观察组在此基础上：麻醉诱导后摆侧卧位，取手术侧肋间均脊柱中线约4cm处为穿刺点，常规消毒铺巾后，在超声机引导下使用硬膜外穿刺针穿刺至椎旁间隙，回抽无血无气后注射0.5%罗哌卡因5mL，在2-5胸椎盘分别注射0.5%罗哌卡因5mL，总剂量为20mL。随后以Starling技术置入硬膜外导管并固定后恢复平卧位。两组患者均行乳腺癌改良根治术，术后给与镇痛、补液换药等对症支持治疗。

1.3 观察指标

1.手术情况：手术时间、淋巴结清扫数目、出血量。2.术中生命体征，包括呼吸、脉搏、脉氧、血压等。3.麻醉药物使用量，包括罗哌卡因、丙泊酚、瑞芬太尼等。4.术后康复情况：肛门排气时间、引流时间、出院时间、术后引流量等。5.C反应蛋白、促肾上腺皮质激素、IL-6和IL-10。6.术前、术后1d、术后2d、术后3d、术后7d、术后14d、术后28d、术后3月的NRS疼痛评分。7.术后7d行头颅MRI检查，通过MATLAB平台对MRI图像进行处理：原始图像空间标准化至蒙特利尔空间，重采样为1.0mm x 1.0mm x 1.5mm各向同性的体素；采用非线性变换对患者灰质体积进行调整，将体素值调整为个体脑大小校正后的局部组织相对体积；对校正后的图像进行高斯平滑，标准为8mm半峰全宽。处理后的图像被分为灰质、白质和脑脊液，其中灰质图像用于体素水平的分析，计算大脑不同区域灰质体积。9.焦虑自我评分和抑郁自我评分，分别采用焦虑自我评分量表和抑郁自我评分量表对患者术前、术后的焦虑、抑郁严重程度进行评估，最高得分为100分，得分越高，表明症状越严重。10.术后慢性疼痛：疼痛时间超过乳腺手术后正常组织愈合时间(3个月);疼痛部位位于手术同侧的腋窝，手臂，肩部或胸壁，NRS评分≥1分判定为出现术后慢性疼痛。11.胸椎旁神经阻滞并发症：局麻药中毒、刺破胸膜或肺脏、神经根损伤、高平面阻滞、误入血管、低血压、血肿等。

1.4 统计分析

采用SPSS26.0完成本研究的数据分析，当P＜0.05时认为差异存在统计学意义。所有计量资料进行正态分布检验，计量资料均符合正态分布，使用均值±标准差表示，t检验分析两组之间计量资料差异。对于计数资料或等级资料采用n(%)表示，卡方检验分析两组计数资料之间差异。

2 结果

2.1 两组患者一般情况和手术情况比较

两组患者年龄、手术时间、淋巴结清扫数目、术中出血量、术后肛门排气时间、术后引流时间、术后总引流量、术后3d时C反应蛋白等水平比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 两组患者一般情况和手术情况比较

2.2 两组患者术后疼痛情况比较

两组患者术前NRS≥1分、术后1d NRS≥1分、术后2d NRS≥1分、术后3d NRS≥1分的患者比例无统计学差异(P＞0.05)。与对照组比较，观察组患者术后7d NRS≥1分、术后14d NRS≥1分、术后28d NRS≥1分的患者比例显著降低(P＜0.05)。术后3各月时，观察组患者慢性疼痛发生率显著低于对照组(10.00% vs.50.00%,P=0.016)。见表2。

表2 两组患者术后疼痛情况比较

2.3 两组患者术后7d时不同区域脑灰质体积比较

与对照组比较，观察组患者右侧中央后回灰质体积显著降低(16.47±1.22 vs.18.74±1.52 mm3,P=0.000)；右侧额上回灰质显著降低(226.49±11.49 vs.244.39±12.63 mm3,P=0.000)。见表3。

表3 两组患者术后7d时不同区域脑灰质体积比较

2.4 两组患者不良反应比较

两组患者均无局麻药中毒、刺破胸膜或肺脏、神经根损伤、高平面阻滞、误入血管、低血压、血肿等不良反应。

3 讨论

本研究探讨了胸椎旁神经阻滞对乳腺癌患者术后慢性疼痛和不同脑区域灰质体积的影响，结果发现胸椎旁神经阻滞可以显著降低乳腺癌患者术后慢性疼痛发生率，减少不同脑区域灰质体积。

胸椎旁神经阻滞是指将局部麻醉药物注射到胸椎旁间隙内，以达到对同侧躯体和交感神经阻滞的目的。借助于超声技术引导进行胸椎旁神经阻滞可清晰显示椎旁间隙周围组织结构，可提高成功率，降低相关并发症[5]。胸椎旁间隙位于肋骨头和肋骨颈之间，为一楔形间隙。每个胸椎旁间隙包含有肋间神经、肋间神经的背支、肋间神经的腹支、交通支和交感干。胸椎旁间隙的后侧解剖包括横突、肋横突上韧带、肋骨，超声图像容易辨别胸椎旁间隙。目前研究已经证实胸椎旁阻滞可以显著改善乳腺癌患者术后急性疼痛、炎症因子水平[6,7]。对于乳腺癌患者术后急性疼痛，可以采用口服镇痛药物、静脉输注镇痛药物、多模式镇痛等方法进行处理。本研究显示胸椎旁阻滞可以显著降低乳腺癌患者术后7、14、28d时疼痛发生率，也说明了胸椎旁阻滞可以显著减少术后炎症、术后急性疼痛。胸椎旁阻滞通过减轻患者术后急性疼痛，可以促进患者早期积极进行功能锻炼，减少术后炎症粘连，促进快速康复，最终减少患者慢性疼痛的发生率。Karmakar等2014年的一项研究也证实了胸椎旁阻滞可以有效减少乳腺癌患者术后慢性疼痛的发生率，结论支持本研究。另外，基于MRI的脑功能、脑结构甚至脑神经递质的多层次脑成像对评价疼痛程度及判断疼痛病理发展进程具有重要意义，慢性疼痛患者可伴随着患者大脑灰质体积的增大[8]。本研究显示胸椎旁阻滞后不同脑区域灰质体积缩小，也说明了胸椎旁阻滞可以降低乳腺癌患者术后慢性疼痛发生率。

综上所述，胸椎旁阻滞可以显著改善乳腺癌患者术后慢性疼痛发生率，值得进一步推广。