青少年特发性脊柱侧凸发病的中医“筋骨平衡”学术思想理论探讨

李芳芳，胡志俊，唐占英，李唯薇，袁维娜，李攀，陈倩，刘丹

(上海中医药大学附属龙华医院康复医学科，上海 200032)

青少年特发性脊柱侧凸(adolescent idiopathic scoliosis,AIS)作为一种常见的脊柱疾病[1]，在青少年中有3%的发病率，好发于女性儿童[2]，严重影响青少年的脊柱健康，严重者甚至引起内脏器官的功能异常，如因胸廓畸形而造成心、肺功能障碍，神经受牵拉压迫而疼痛，压迫脊髓继而导致下肢瘫痪等[3]。本文旨在通过复习既往研究，从中医“筋骨平衡”学术思想的角度，针对AIS的发病进行探讨。

1 中医学对AIS发病的认识

在中医学，AIS属于小儿龟背范畴。小儿龟背表现为脊骨弯曲突起，形如龟背[4]。小儿骨质未坚，曲背久坐，没有及时矫正，脊骨受损；或由于缺乏营养、发育障碍；或因脊骨局部疾患以致变形。《小儿药证直诀》中已有本病脊柱畸形的证候记载，指出 ：“儿生下客风入脊，逐于骨髓，即成龟背”。中医学认为筋束骨，骨张筋，互相协作从而完成人体的正常运动[5]。AIS的病因病机在外责之于筋伤肉瞤，在内责之于肝脾肾功能失调。《内经》曰：“骨为干”。《医宗金鉴·正骨心法要旨》宗《内经》之说，指出：巅顶骨等颅骨“内涵脑髓”，脊椎骨等“下尽尻骨之端，上载两肩，内系藏腑，其两旁诸骨，附接横叠，而弯合于前，则为胸胁也”。骨性刚强，既可支持形体，又能保卫内脏，是人体之支架，为筋起止之所[6]。《内经素问·痿论》中记载有：“宗筋主束骨而利关节也”。

骨骼是人体包括脊柱在内的刚性支撑，是一切运动的根本支柱；筋肌是连结脊柱骨骼形成脊柱关节的组织，骨骼对脊柱关节具有支撑和保护作用，肌肉的收缩和舒张实现了脊柱的各种运动，是人体脊柱运动的动力来源[7]。肢体的运动，虽有赖于筋骨，但筋骨离不开气血的温煦濡养，气血化生，濡养充足，筋骨功能才可劲强[8]。而且筋骨又是肝肾的外合，肝肾同源，分主筋骨，筋骨相连，伤筋必动骨，损骨必伤筋[9]。因此，在对慢性筋骨病的治疗中，都必须要有整体观念，注意与肝肾两脏的关系。肝血充盈，肾精充足，则筋劲骨强。同时，通过经络周而复始将气血输布全身，使人体的皮肉筋骨、四肢百骸得到气血的濡养，以维持其正常的生理活动，因此，肝肾气血盛衰、经络通畅关系到筋骨的成长与衰退[10]。如果长期久坐，坐姿不正确，脊柱过度负荷劳累，或先天脊柱发育异常等都可能损伤脊柱的骨骼、筋肉，导致筋骨失衡，从而引发或加重特发性脊柱侧凸[8]。

2 从中医“筋骨平衡”理论角度理解AIS的发病机制

2.1 中医“筋骨平衡”学术思想的形成背景

2.1.1 “筋骨平衡”的学术思想符合传统中医学整体观念特征

从中医学角度而言，人体与自然界的相互关系体现了人与自然的统一性、整体性。人体作为一个有机的整体，构成人体的不同组成部分之间在结构上不可分割，在功能上是相互协调，病理上相互影响[11]。AIS的发生发展乃至治疗转归，均不是一个单独的病理因素和单纯的疾病状态[12]。现代医学对AIS的病因至今未明确，从已有的研究报道来看，基因遗传因素、神经系统功能异常、生物化学因素、肌肉骨骼系统发育异常和生物力学因素等均与脊柱侧凸的发生和发展有关，这也显示了脊柱侧凸发生发展机理的多元性和复杂性及整体综合性[13]。

2.1.2 “筋骨平衡”的学术思想有深厚的临床实践基础

隋代巢元方在《诸病源候论》中首先对“筋骨并重”的概念进行了论述：“夫金疮始伤之时，半伤其筋，荣卫不通，其疮虽愈合，仍令痹不仁也”[14]。

对人体中，骨与软组织采取同等对待与处理是 “筋骨并重”的准则，脊柱相关疾病的诊断、治疗、康复是长期的过程，在每个阶段中注重筋骨密切关系之间的重点在于加强对软组织保护以及减少再损伤的发生[15]。中医骨伤科学在对筋骨关系的认识方面，与现代医学的微创理念有许多相似之处，微创术除了对手术施行部位内脏器官、骨骼等可达到无损伤效果，同时对其局部所伴行的肌肉、血管、神经、淋巴组织等也只产生轻微的影响或仅出现极小的损伤代价，从而最大程度地促进患者的术后康复，由此可认为，中医“筋骨并重”的核心理念与现代微创技术无创理念相同[16]。

2.2 中医“筋骨平衡”思想的学术内涵

2.2.1 筋的生理功能与病候

《内经》中所记载的“五体”包含有筋、骨、皮、肉与脉，均为肝脏所主，赖气血所养。“筋”从广义角度的含义是对于人体软组织中除骨关节之外其他部分的泛指；“筋”从狭义角度的含义则是对人体肌腱和韧带的一种表示。十二经筋分布于全身各部，纵横交错地将人体构成一个有机整体。《素问·五脏生成》曰：“诸筋者皆属于节。”十二经筋在全身各关节部位结聚，联络周身百骸，令人体得以坐立行走。同时，筋与骨相互协调以产生运动。

《素问·痿论》曰：“宗筋主束骨而利机关也”。筋对于骨骼有明显的约束和联缀作用，保持着躯体形态和位置的稳定[17]。手足三阳之经筋多行于外，多为刚筋坚强有力；手足三阴之经筋多行于内，其筋多柔筋纤软和缓，刚筋柔筋相互为济、相互维持，屈伸拮抗得运动，如腹背俯仰，四肢外展[18]。

十二经筋病候可以体现在众多运动系统相关疾病方面，各经筋循行所过之处的筋肉、关节所受之疾患，以疼痛和运动障碍为主，主要体现在经筋拘挛、疼痛、甚至强直、弛纵乃至于肢体偏废等[19]。从经筋的病候分析，运动系统损伤的一系列病候补充了经脉学说未详述的诸多筋肉疾患，从另一个角度而言，对经络学说中有关运动功能方面生理、病理理论内容也是一个有效的补充[20]。

从整体现点来分析包含十二经筋在内的筋肉系统，才能理解经筋病候在临床上的实用价值。

2.2.2 骨的生理特点

传统中医学认为，骨有贮藏骨髓、支持形体、主管运动三个方面的功能。《素问·脉要精微论》曰：“骨者，髓之府”。骨的生长、发育和骨质的坚脆等都与髓的盈亏有关。骨髓充盈，骨骼得养，则骨骼刚健。骨具坚刚之性，为人身之支架，能支持形体，保护脏腑[21]。骨支撑身形，维持人体正常形态，同时保护内脏防卫外力损伤。肌肉和筋通过弛张以及收缩的过程，令关节达到屈伸或旋转的运动，最终实现躯体运动的过程[22]。

2.3 中医“筋骨平衡”理论对脊柱侧凸研究与干预的指导作用

2.3.1 筋与骨的相互为用

《素问·五脏生成论》曰：“诸筋者，皆属于节。所有屈伸行动，皆筋为之”。皆属于节即解剖上连接，功能上相关之意，皆为筋为之，更明确说明了筋是骨关节运动的动力[23]。后世《圣济总录·伤折门》又曰：“诸筋从骨……连续缠固，手所以能摄，足所以能步，凡厥运动，罔不顺从”。 骨与关节完成运动的过程保证了稳固性，而且还有保护和辅助肌肉活动的作用，说明了筋是骨与关节活动的动力[24]。《风劳臌膈四大证治》曰：“筋者，周布四肢百节，联络而束缚之”，认为筋遍布全身所有的肢节器官而约束之。《灵枢·经筋》把膝视为诸筋会集之处，故称“膝为筋之府”。筋附着于骨节间，维持肢体关节屈伸转侧和肢体关节的运动。筋在肌肉、骨节之间的协同和协调作用十分重要[25]。《素问·痿论》曰：“宗筋主束骨而利机关也”。一旦这种协作关系失调，则“机关纵缓，筋脉不收，故四肢不用也”(见《圣济总录·诸风门》)。

以上论述，可见中医学对肌肉骨骼的解剖、功能及相互关系已经有较为具体明确的认识，在康复生物力学的研究中理解和参考这些理论思想，可提高研究的预见性。临床上，AIS在20°以内者，均可通过中医手法和功能锻炼来进行治疗，其原理在于：轻度的脊柱侧凸，是以肌肉改变的功能性脊柱侧凸为主要病理，通过对挛缩、弱化的肌肉进行治疗，则挛缩解除，肌肉力量增强，能够发挥约束骨骼的作用，脊柱的发育即向好的方向发展。

2.3.2 筋骨与脏腑气血的关系

中医学的一大特点是整体观念，中医学认为，外在的筋骨与内在的脏腑气血之间有不可分割的关系，筋骨是脏腑功能的外在表现，脏腑是筋骨活动的内在基础。五脏六腑与筋骨在功能上有着密切的联系，同时筋骨的存在与功能表现又依靠气血精液的滋养和灌注。其中尤与肝脾肾及气血的关系尤为重要。《素问·宣明五气篇》曰：“肝主筋”。《素问·痿论》曰：“肝主身之筋膜”。肝主筋的功能，主要原于肝藏血、血养筋，所以筋束骨，系于关节，必须有赖肝血的濡养，才能产生正常的屈伸运动[26]。《风劳臌膈四大证治》曰：“筋属肝木，得血以养之，则和柔而不拘急”[27]。肝属木，筋主动，它们在五行相应上又是相通。肝气升发而木旺，筋骨就能揉韧而不失刚强之性，肢体关节运动就能既灵活而又强健。若久病伤肝，或年老体衰，肝血亏虚，肢体筋脉不得濡养，则筋骨失用，痿软无力而动作迟钝，活动欠灵。如果肝的功能过于亢盛，甚至热极生风，则四肢抽搐、手足震颤、牙关紧闭、角弓反张。脾旺胃健，则气血充盈，使得肝有所滋，筋有所养。当脾胃运化不健之时，易致筋失所养[28]。古代中医学已明确认识到脾胃生化之源是筋骨活动的源泉。在《内经》中有：“治痿独取阳明”的经典理论。《素问·痿论》：“论言治痿者独取阳明何也？岐伯曰：阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也……故阳明虚，则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用也”，这个观点一直指导着后世医学家对痿证的认识和研究。

肾主骨生髓，则是中医最为经典和适用的理论，千百年来，指导着中医对本质的认识和研究。《内经》曰：“肾生骨髓……在体为骨”、“肾者……其充在骨”、“肾藏精”、“精生髓”、“髓养骨”，明确记载了骨的生长、发育、强盛、衰弱与肾精盛衰相关，肾精充足则骨髓生化有源，骨骼得以滋养而强健有力；肾精亏虚则骨髓生化无源，骨骼失养而痿弱无力。若先天肾气胎禀不足，出生后则骨骼发育不良，产生囟门迟闭及骨骼的发育畸形(如脊柱侧凸)。躯体之活动，虽是筋之用，却与肝血之盛衰有密切联系。唯有肝血充盈，方能使“淫气于筋”，使筋有所养，筋壮则“束骨利机关”。《素问·逆调论》：“肾不生则髓不能满……在体为骨”。肾藏精，肝藏血，精血同源，精生髓，髓养骨，肾精的充盈与否直接对骨的生长、发育与损伤后修复有影响。《正骨心法要旨·击仆损伤应刺诸穴经义》条引《素问·缪刺论》条文后注：“如上伤厥阴肝经之脉，下伤少阴肾经之络，当刺内踩之下，然谷之前，有血脉令出血者，盖此属少阴之别络、而交通乎厥阴也”。肝肾外合筋骨，盛则筋强骨壮，衰则筋弱骨脆，是以筋伤骨病治则强调“筋骨并重”。